脑脊液置换在蛛网膜下腔出血中的应用及预防中枢神经系统血栓的作用

欧阳强

广西民族医院 南宁 530001

本次研究分析脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的效果及预防中枢神经系统血栓的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取112例蛛网膜下腔出血患者，符合《神经病学》［1］的诊断标准，即突发性剧烈头痛伴呕吐、颈强直等脑膜刺激征，以及无局灶性神经体征且经头颅CT证实脑池和蛛网膜下腔存在高密度出血征象、腰穿为血性脑脊液。男65例，女47例，年龄25～68岁，病程5～12h；Hunt－Hess分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级48例，Ⅲ级39例，Ⅳ级17例。本次研究符合医学伦理要求且在患者家属签署知情同意书后，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组56例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 ［n（%）］

1.2排除标准（1）精神疾病、认知障碍以及语言障碍；（2）心、肺、肝、肾等重要器官功能严重异常；（3）因血液病、肿瘤或创伤所引起的蛛网膜下腔出血；（4）严重感染以及中度以上昏迷、脑疝形成；（5）脑脊液置换禁忌证以及依从性差。

1.3治疗方法2组患者均给予常规内科治疗，包括绝对卧床、吸氧、避免情绪波动和过度用力咳嗽、排便等；血压过高者控制血压，口服尼莫地平片40mg，3次／d；脱水降颅压：给予20%甘露醇125mL快速静滴，2～3次／d；止血：给予止血芳酸300～600mg＋5%葡萄糖250mL静滴，1次／d，连续治疗2周；同时根据患者病情予以对症处理及一般支持治疗，如呕吐者禁食、头痛剧烈者予以止痛剂、发热者予以物理降温等。

观察组患者在上述治疗基础上行脑脊液置换术，即术前给予甘露醇250mL静滴进行快速脱水降低颅内压；取左侧卧位，常规行腰椎穿刺，给予三通管、测量脑脊液初压后，缓慢放出10mL脑脊液，注入10mL生理盐水，留置5min，反复3次，第3次注入5～8mL生理盐水；每3～4d置换1次，共计3～5次至脑脊液压力正常、颜色清亮。

1.4观察指标参考临床试验设计标准，制作《脑脊液置换术在蛛网膜下腔出血中的应用观察与预防中枢神经系统血栓发生观察表》，且由专人负责对表中相关内容加以观察和记录，对所得数据进行统计学处理；主要内容包括纳入研究对象姓名、性别、年龄、病程等一般资料，治疗方法、治疗效果、并发症、平均治疗时间、脑脊液及血液D－二聚体水平等；D－二聚体检测利用酶联免疫吸附试验（ELISA）双抗体夹心法，试剂采用抗D－二聚体单克隆抗体，操作步骤严格参考说明书。

1.5疗效评估标准［1］（1）显效：无神经症状和神经系统局限体征，Hunt－Hess分级Ⅱ级及以上，CT未见新的脑梗死区，TCD或DSA无脑血管痉挛；（2）有效：神经症状与体征明显改善，Hunt－Hess分级上升1级，CT未见新的脑梗死区域，TCD较治疗前脑血管痉挛得以明显改善；（3）好转：神经症状与体征有改善，但Hunt－Hess分级无变化，CT未见新的脑梗死，TCD存在轻度脑血管痉挛或是较治疗前脑血管痉挛有所缓解；（4）无效：患者临床表现无变化，甚至加重，Hunt－Hess分级下降，CT可见到新的梗死，TCD存在脑血管痉挛，甚至导致患者死亡。

1.6统计学方法所得数据利用SPSS 13.0进行处理，符合正态分布的计量资料采取t检验，其中组间比较采用成组t检验，采用均数±标准差表示；计数资料采取多个构成比的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效对比见表2。

表2 2组疗效对比 ［n（%）］

2.2 2组并发症发生情况比较见表3。

2.3 2组临床表现恢复时间对比见表4。

2.4 2组D－二聚体水平对比见表5。

表3 2组并发症发生情况比较 ［n（%）］

表4 2组临床表现恢复时间对比 （s，d）

表4 2组临床表现恢复时间对比 （s，d）

头痛改善时间 脑脊液恢复时间 平均住院时间观察组组别 n 56 4.20±1.00 5.10±1.12 16.50±1.00对照组 56 10.00±1.30 11.30±1.85 27.00±2.00 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 2组D－二聚体水平对比 （s，mg／L）

表5 2组D－二聚体水平对比 （s，mg／L）

注：组内比较，▲P＜0.05，与对照组比较，◆P＜0.05

组别 n 3d 7d 治疗结束观察组 56血液2.11±1.05 1.40±1.00 0.85±0.63脑脊液 3.15±1.40▲ 0.89±0.50▲◆ 0.24±0.20▲◆对照组 56 血液 2.06±1.00 1.70±1.10 0.90±0.45脑脊液 3.12±1.20▲ 2.39±1.06▲0.73±0.43

3 讨论

大量临床研究显示，蛛网膜下腔出血由于其血管破裂，往往造成大量血液直接进入蛛网膜下腔，血液与脑脊液混合，在脑表面形成血凝块，从而对脑脊液通路造成堵塞，进而引起脑梗死、脑积水等严重并发症［2］；同时，蛛网膜下腔出血后血液中的D－二聚体水平明显高于正常值，且脑脊液高于血液，极易引起血栓形成［3］。以往单纯的传统脱水、降低颅内压和止血等方法无法有效清除蛛网膜下腔血块，同时长期应用甘露醇往往会对肾脏造成不良影响，增加心脏负担，所以积极探寻一种更加合理且有效的治疗手段具有重要临床价值。

本研究结果显示，无论血液还是脑脊液，D－二聚体水平均不同程度升高；随着治疗时间的推迟，D－二聚体水平随之下降，但脑脊液置换术者D－二聚体下降速度快于传统常规治疗，因此，其对降低血栓形成、预防中枢神经系统梗死具有重要临床价值。因此，脑脊液置换术在蛛网膜下腔出血中应用效果显著且能有效防止血栓形成，防止脑脊液通路阻塞，降低脑梗死、脑积水等并发症。究其原因，笔者认为，通过脑脊液置换能快速控制颅内压力而缓解患者头痛、呕吐和颈强直等临床症状，对预防脑疝形成具有重要作用；脑脊液置换术可对蛛网膜下腔内血块和血小板裂解所释放的血管活性物质、纤维蛋白等进行有效清除，防止脑血管痉挛、血栓形成等［4］；经注入生理盐水后能明显稀释血性脑脊液、缓解有害物质刺激。

［1］王维治 .神经病学［M］.5版 .北京：人民卫生出版社，2005：151.

［2］郭合伏 .脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血36例疗效观察［J］.中国实用医药，2013，8（13）：128－129.

［3］鱼海，杨金锁，张建军 .脑脊液置换对自发性蛛网膜下腔出血纤溶活性的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（10）：1 218－1 219.

［4］刘敏 .脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血32例临床分析［J］.检验医学与临床，2012，9（21）：2 752－2 753.