军队医院医保总额预付管理信息系统构建

(1．解放军总医院第一附属医院卫生经济管理科，北京100048; 2．解放军总医院第一附属医院心内科，北京100048)

［摘要］目的构建医院医保总额预付管理信息平台，为医务人员及时准确掌握医保数质量运行情况提供数据支撑方法建立业务层和管理层两类功能模块，构建不同层面和粒度的医保总额预付数据信息共享平台。结果医务人员根据系统提示将医保数质量指标控制在合理范围。结论促进医院医保总额预付制度的安全平稳运行，提高军队医院适应地方医改的效能。

为深化医疗保险付费方式改革，充分发挥全民基本医保基础性作用，2012年11月，人力资源和社会保障部下发文件，明确基本医疗保险付费总额控制的具体意见，要求各地在前期付费制度改革的基础上，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，全国许多省市开始启动医保总额预付费用制度。

1　医保费用管理背景

本院是一所综合性军队三级甲等医院，地处北京，根据京人社医保发［2013］144号文《关于北京市2013年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知》，2013年北京市二级以上定点医疗机构将全面开展总额预付工作。总额预付是指按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据“年初预算、按月拨付、过程监控、年终清算”的管理办法，实行“结余留用、超支分担”的激励约束机制。其主要目的是改变医院发展模式，引导医院从规模扩张向内涵质量转变，调动和发挥医院加强医保管理的积极性，在保证医疗质量的前提下，通过规范诊疗、控制成本，达到控制医疗保险费用过快增长。适应医保付费方式的改革，将是各医院医保工作的重点。

医保总额预付制度对绝大多数军队医院来说还是一项全新的课题，医保总额预付信息化管理工作刚刚起步，军队医院实行总额预付制度面临诸多挑战，特别是供方总量约束性与需方缺乏自控之间的矛盾、供方总量确定性与提供医保服务量随机性之间的矛盾尤为突出［1］。临床一线医师作为医保费用的直接支配者，承受着医保费用超标担责的较大压力，亟待构建完善的医保总额预付管理信息系统，为医务人员及时准确掌握医保数质量运行情况提供数据支撑［2］。

2　构建信息化管理平台

参保患者的各项数据，是医院医保实施精确管理的依据，没有以数据为依据的管理就称不上精确管理［3］。因此，要想合理控制费用，关键在于数据的准确性和及时性。通过对数据实时运行情况和同期对比情况分析，可以找到问题的原因，并有针对性地调整解决方案。

2．1设计思路实行总额预付后，不仅是单纯控制总量不超标的简单问题，而且门诊拒付额、医保门诊次均费用、门诊人次人头比、门诊药占比、住院拒付额、住院次均费用、7日重复住院率、药耗比这八项考核指标作为来年指标基数核定的主要依据，也必须控制在合理范围内。

往年的控费过程中，部分医院采用限制医保患者就医、推诿医保患者、故意分解服务次数等恶性手段，达到控制次均和总量的目的。2014年，经办机构新增门诊人次人头比、7日重复住院率和住院药耗比三项考核指标。这三项指标较原有的单纯控次均费用更科学，更趋于合理，对医院的管理水平也提出更高的要求。如，限制门诊患者的开药金额，故意分解服务次数，表面上可以把门诊次均费用控制在指标范围内，但实际上却增加门诊人次人头比。如今医保的费用管理已经上升到多层次多维度的水平，单纯的控费，未必能达到预期效果。因此，设计一套行之有效的医保信息管理系统，让临床科室、职能部门和领导部门能实时关注到医保各项指标运行情况。对相关的各项数据及其整体关联性进行透彻的分析，有针对性地对某些环节、某些方面存在的突出问题及时调整方案，有效、合理地达到控费目的。

2．1．1次均费用管理通过信息系统，各科室可以实现对本科室医保门诊次均费用和住院次均费用的实时监控，与本科室自身控费目标值相比较，对于超标科室可以分析原因并及时调整控费方案，以达到控制门诊次均费用和住院次均费用不合理增长的目的。

2．1．2总量完成情况管理基金总额为医保患者以门诊、住院、门诊特殊病、急诊留观等一切形式就诊的费用中医疗保险基金应支付的费用总和。以去年各科室消耗基金占全院基金总额的比例数作为各科室本年度分配基金指标的主要依据。各科室通过信息系统可充分了解到本科室目前为止收治的医保患者所消耗的医保基金数额，根据本科室年度指标完成情况及时调整下一步收容和治疗方案。

2．1．3 7日重复住院率管理7日重复住院率即7日内再次入院的患者占总人数的比例。该指标是个累计指标，用率来衡量，增加科室的管控难度，只能看到数字变化，却不知该如何下手。因此，本科根据北京市平均水平测算出全院全年7日内可再次入院的患者总数，考虑各科室病种差异，测算出分配各科室全年7日内可再次入院的患者总数。科室可通过信息系统清晰地看见本科室目前已完成情况，与自身指标对比，调整下一步工作计划。

2．1．4住院药耗比管理往年住院指标里，经办机构提出的都是对药占比的要求，2014年，由于考虑到各家医院接诊患者病种及危重情况之间的差异，采用药品耗材比指标显得更加合理。科室可以通过信息系统，充分了解本科室实际完成情况和去年同期水平，对与去年同期水平相比差距较大的科室，应采取措施，使该指标趋于合理化。

2．1．5门诊人次人头比管理门诊人次人头比即来院就诊人次与就诊人群的比例数。该指标从侧面反应某一特定时间内，全院患者平均就诊次数，从一定程度上遏制为了单纯控制次均费用而恶意分解服务次数的现象。门诊次均费用和人次人头比是一对矛盾对立体，人次人头比控的太狠，势必会导致次均费用的上扬，因此，平衡这两者的关系，需要强大信息系统的支持。通过信息系统可以了解本科室实际完成情况和去年同期情况，同时与自身指标对比，对于超标科室可综合考虑次均费用完成情况，尽量减少患者来院无效就诊次数。

①服务器: Windows 2003 Server操作系统，Oracle10g数据库管理系统和SQL SERVER 2000数据库管理系统，基于“军字一号”数据库和首信数据库。

2．3功能实现根据信息系统功能需求，通过编写程序，以在线表格的方式输出本文构思的医保数据监控报表界面(图1)。该表格可实现数据分时段查询、导出分析等功能，职能部门可以通过此表格统揽全院各科室各项监控指标的完成情况、超标幅度和同期对比情况。各科室可以通过此表格查询本科室医保各项监控指标运行情况。从而了解造成各种数据变动的原因，采取积极的应对措施，及时调整应对策略，让医保数据分析成为医保费用管理的重要依据［4］。

3　小结

医保信息化管理平台，将在实践中不断完善，不断改进，更好地适应总额预付改革。通过对该信息平台的实际运用，促进医院医保管理向精细化发展的同时，还促使医院管理者彻底扭转以往“能超则超，不超吃亏”的观念，要真正通过成本控制增加医院收益，而非粗放型发展。促使医务工作者对控费有新的认识，增强控费意识，降低不必要的费用。

［1］晏晨阳，鲍楚楚，张毅勇．军队医疗机构实行医保总额预付制的卫生经济学分析［J］．解放军医院管理杂志，2012，19(2) : 161－162．

［2］但秀娟，孙晓玮，史洁，等．军队医院地方医保信息共享综合管理平台的总体设计［J］．解放军医院管理杂志，2012，19 (8) :751－756．

［3］蒋渊．用信息化工具控制次均费用［J］．中国医疗保险，2011 (4) :50－53．

Construction of Information System for Budget Payment of Medical Insurance in the Military Hospital

ZHANG Li－jia1，DAN Xiu－juan1*，SHI Jie1，MA Yong－jiang2(1．Department of Medical Economic Management，The First Affiliated Hospital of PLA General Hospital，Beijing 100048; 2．Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of PLA General Hospital，Beijing 100048)

［Abstract］Objectives The information platform for budget payment of medical insurance were introduced，from which the medical staff can see the data of insurance operation quality and volume timely and accurately．Methods There were two major functional modules as operation and management module．A shared medical insurance information network platform was established for various levels．Results The medical staff will change their service behavior to control the insurance data in a reasonable range．Conclusion The application of the system can ensure the health service meet to the medical insurance budget standard．

军队医院医保总额预付管理信息系统构建

1 医保费用管理背景

2 构建信息化管理平台

3 小结

1　医保费用管理背景

2　构建信息化管理平台

3　小结