成批机械通气伤员安全管理模式的构建与评价



成批机械通气伤员安全管理模式的构建与评价

金润女，林平冬*，刘利敏，洪原城，陈惠伶

(解放军第180医院呼吸内科，泉州362000)

［摘要］目的探讨安全管理模式在降低成批机械通气患者并发症、提高救治成功率中的作用。方法建立组织构架、设定救治人员及物质基数，制订制度及流程，装备仪器设备及药品、耗材，建立风险评估及应急预案，建立三级监控管理机制。结果应用安全管理模式后，成批机械通气患者呼吸系统并发症明显低于对照组、救治成功率明显高于对照组，差异有统计学意义。结论构建安全管理模式能有效降低成批机械通气患者呼吸系统并发症、提高救治速度及效率。

［关键词］安全管理模式;机械通气;成批

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(1) :59－61．

突发公共卫生事件或战争环境下，各种因素如中毒、创伤、感染、休克等，均可导致成批伤员呼吸肌麻痹、呼吸功能衰竭，而快速进行机械通气并保证机械通气安全高效是抢救成功的关键。机械通气伤员的风险高，并发症多，管理难度大，救治及转运技术水平要求高。安全管理模式是以“大安全”为指导思想的系统工程，是领导重视、全员参与、组织机构及制度健全的管理模式［1］。本院对成批机械通气患者构建安全管理模式，明显减少并发症发生率，提高了救治成功率。

1　资料与方法

1．1一般资料选择2012年1月—2013年1月本院急诊科、ICU、RICU、CCU及普外重症病房收治的成批机械通气患者为对照组，5批次共43人、每批3～10人，其中车祸3批、烧伤1批、中毒1批;2013年1月—2014年6月收治的成批机械通气患者为实验组，7批次共58人、每批3～11人，其中车祸4批、烧伤2批、中毒1批。两组患者均行气管插管或气管切开，并使用呼吸机辅助呼吸，两组患者致病因素、病情、年龄、性别、救治条件等无明显差异(P＞0．05)。

1．2措施方法对照组采用常规方法，即逐级上报院领导，再逐级通知相关人员组织救治，临时抽调人员、车辆，临时组建救治小组，临时策划救治方案，临时准备物品及设备。实验组采用安全管理模式，即直接调动相应基数的人员及物质，按预定的职责分工、流程及预案，迅速展开救治任务主要包括以下几个方面。

1．2．1建立组织构架设定救治人员基数，以救治单个伤员为1个基数，每个基数为1个呼吸重症小组，配置救治人员4～5人(其中医师1人、护士2人、转运员兼护理员0～1人、驾驶员兼转运员0～1人)，推选其中1名护师为组长;共设5个呼吸重症小组(25人)，由医院野战医疗队成员组成，均持有ICU上岗证且工作3年以上，并集中培训3个月，通过理论及操作考核取得合格证。

1．2．2设定救治物资基数每个机械通气伤员配置1套物资基数，主要包括，便携式呼吸机、监护仪、电除颤仪、吸引器、制氧仪或氧气瓶等各1台，均配有蓄电池或备用电池;自制气管切开备物盘1个;气管插管备物箱1个;急救药品及耗材箱;转运车(安装导航系统)及担架车各1辆。每月组织1次装备维护，对物资进行更新、补充、保养，确保处于良好备用状态。

1．2．3制订职责制度参加定期组织的成批重症伤员救治理论学习与技能演练;参与制定并完善专项管理制度和流程;明确组织及个体工作目标及任务;装备应急使用仪器、设备、药品及耗材;参加院内外成批重症伤员救治工作;进行专项质量控制，跟踪检查、发放问卷调查表，统计抢救成功率及并发症发生率，进行质量持续改进。

1．2．4制定救治流程制定成批机械通气伤员“五期”救治流程，筹划期→准备期→救治期→转运期→交接期，并对每期具体工作进行细化和规范化。制定成批机械通气伤员“五阶段”转运流程，评估阶段→联络阶段→准备阶段→监护阶段→交接、记录阶段，同时对每阶段具体工作进行细化和规范化。定期组织流程模拟演练，做到人人熟练救治流程。

1．2．5设制转运风险评估表研究制定转运风险评估表，评估项目以打钩形式完成，内容为四个方面共30个条目。伤员方面，包括伤员人数、伤因、伤情、伤势等;物资方面，包括仪器、药品、耗材、转运工具等;医务人员方面包括抽组人数、配置比例、能力素质、通讯、后勤保障等;环境方面，包括时间、地点、空间距离、路况、气候及其他干扰因素等。根据对伤病员危害严重程度不同，分为无危害、轻度危害、中度危害、重度危害、危及生命，分别给予0分、1分、2分、3分、4分、5分。依据总评分进行风险区分，≤2分为低度风险; 3～4分为中度风险;≥5分为高度风险(只要存在1项重度危害或危及生命均纳入高度风险)。

1．2．6制定常见并发症预防及处理应急预案意外脱管、拔管预防及处理应急预案;呼吸心跳骤停抢救预案;气道梗阻预防及处理应急预案;大咯血抢救预案;仪器设备故障应对预案。经常性组织应急预案训练与考核，要求人人掌握。

1．2．7建立三级监控管理机制一级监控为责任护士、管床医师、或转运员的自我管控;二级监控为组长，负责检查、督导、协助解决问题;三级监控为主任及护士长，负责指挥、协调、控制。建立无惩罚缺陷及不良事件登记报告制度;制订质量检查评价表，跟踪检查制度、流程落实情况，并对疑难问题及时组织会诊或病例讨论。

1．3效果评价专人发放满意度调查表，了解患者、家属及管床医师、护士、领导对工作的满意度，并对每例机械通气患者进行个案追踪调查及随访，统计并发症发生率、抢救成功率。

1．4统计方法采用SPSS 18．0统计软件包进行统计处理，计数资料采用双侧卡方检验，计量资料采用双侧t检验，P＜0．05差异有意义。

2　结果

两组伤员比较显示，人机对抗及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率差异有显著意义(P＜0．01) ;意外拔管、误吸、抢救成功率及满意率等差异有统计学意义(P＜0．05) ;气道损伤、导管阻塞比较差异无统计学意义(P＞0．05) (表1)。

表1　构建安全管理模式前后并发症发生率、抢救成功率及满意率比较　例数，%

3　讨论

3．1构建安全管理模式具有重要意义危重患者能否被优质高效地救护成功，综合地反映一个医院的科学管理水平和医疗、护理技术水平［2］。安全管理模式是以安全系统工程为指导，落实“安全第一，预防为主”的科学管理，其目标实现依赖于建立健全组织机构、落实安全责任制，注重风险管理及弹性机制［1］。将安全管理模式应用于成批机械通气伤员救治中，有利于建立合理的组织构架，制定规范的制度、流程及风险评估，探讨科学的并发症预防方法，有效减少并发症发生率，提高抢救成功率及满意率，以提升未来战争呼吸重症患者救治效率和水平，为建立无缝隙的战伤医疗救援体系提供参考依据。

3．2建立组织构架和人员物资基数有利于提高救治速度应急救援工作时间紧迫、任务多变，在最短时间内编组，要按照“定任务、定单位、定人员、定装备器材、定机动车辆、定保障措施”的要求抓好建设［3］。设定人员基数，负责人通过预先建立的通讯平台(短信群、微信群)通知各成员，提高反应速度。设定物资基数，由专人管理，每件物资都经过严格筛选(符合蓄电充足、性能稳定、便于携带及固定等)，维持日常备用状态，提高备物效率。当接到紧急任务时，迅速调动相应基数的人员及物资，紧急部署任务，从而提高救治速度。

3．3规范职责制度与救治流程能够提高救治效率规范职责制度、明确分工，由责任护士进行病情评估、治疗及护理;责任组长负责检查指导并帮助责任护士落实安全管理;管床医师负责病情介绍、用药指导及插管、拔管、呼吸机参数调整;有利于落实安全责任制［4］。标准化抢救流程能减少工作盲目性及重复性，缩短抢救时间，保证医疗安全［5］。制定成批机械通气“五期”救治流程及“五阶段”转运流程，使工作更规范化、程序化和简单化，提高医务人员相互配合的默契性及工作能力，缩短救治时间，提高救治效率。

3．4制定风险评估表及应急预案积极预防并发症研究制定风险评估表，从伤员、物质、医务人员、环境等四方面，对成批机械通气患者救治及转运进行系统、全面评估，并对评估内容进行了细化，如伤因包括中毒、烧伤、车祸等;伤情包括意识状态、生命体征、是否多发伤，有无慢性病如高血压、糖尿病、免疫缺陷病;伤势包括轻度、中度、重度、病危。以打钩、打分的形式，评估伤员存在或潜在的风险，采取预先处置，如调整救治方案，做好充分的人力及物资准备，启动相关应急预案，从而降低各种并发症的发生率。

3．5三级监控管理机制确保各项措施落实到位建立一个高效运转，人人各负其责的安全组织机构，是整个安全管理体系成功实施的关键［1］。一级监控者(责任医师及护士)进行风险评估，准确查找安全隐患，切实落实各项防范措施;二级、三级监控者(组长及护士长)通过跟踪检查、指导帮助，或组织会诊、病例讨论，及时发现问题，提出整改意见。建立三级监控管理机制，有利于实行全程管理，确保各项措施落实到位。

国内成批伤员的救护还局限于工作经验总结和体会的阶段，本院对成批机械通气伤员构建安全管理模式，初步探讨成批机械通气伤员救治的资源配置、流程优化、风险评估及应急预案。建立一支训练有素的应急救援队伍，制定科学规范的救护流程，保持应急救援准备工作常态化，乃是重要课题。安全组织机构只有通过必要的人员、设备、资金支持才能建立并健康运作，因此需要社会给予更多关注。

【参考文献】

［1］刘德智，梁工谦．安全管理模式的设计及机制研究［J］．软科学，2006，20(5) :74－81．

［2］王志娟，赵伟英．重症患者院内安全转运的组织与管理［J］．中华医院管理杂志，2014，30(3) :239－240．

［3］高鸿雁，冯玉慧，梁艳，等．军队医院应急医学救援模块化编组研究［J］．解放军医院管理杂志，2012，19(7) :660－662．

［4］苏真娇，洪楚云，王蔚，等．院内危重症专科小组的设立与管理［J］．护理学杂志，2014，21(5) :15－16．

［5］李小峰．标准化危重病人抢救护理流程临床应用效果观察［J］．护理研究杂志，2013，27(11) :3644－3646．

(2014－10－11收稿2015－01－18修回)

(本文编辑刘源)

摆的影响致机械性损伤。救护车行驶务求平稳，减少颠簸，以免加重伤病情。运送途中，颅脑伤员应采取半卧位或侧卧位，以防止呕吐物或舌根下坠阻塞气道;严重的腹部外伤应取卧位，屈曲下肢;中毒伤员一般采取坐位或半卧位，以便呼吸及咳嗽;昏迷伤员应平卧且头偏向一侧，并在头部及四肢大血管处放置冰袋，可将体温降至32℃～34℃，以延缓脑细胞死亡。

Safety Management Mode for Batched Mechanical Ventilation Patients

JIN Run－nyu，LIN Ping－dong*，LIU Li－min，HONG Yuan－cheng，CHEN Hui－ling(Department of Respiratory Medicine，No．180 Hospital of PLA，Quanzhou 362000)

［Abstract］Objective To analyze the effect of safety management in reducing the complication of batched mechanical ventilation patients and increasing success rate of treatment．Methods A safety management mode was established，which included the establishment of organizational structure，the cardinality setting of patients and materials，the formulation of responsibility system and treatment procedures，standard of equipments，pharmaceuticals and consumable items，risk analysis and emergency response plan，and three－level monitoring and management mechanism．Results After the application of the safety management mode，the frequency of batched mechanical ventilation patients' complication was significantly lower than the control group，while the success rate of treatments was significantly higher than the control group(P＜0．05)．Conclusion The establishment of safety management mode for batched mechanical ventilation patients，can effectively decrease the frequency of respiratory complications and improve the treatment speed and efficiency．

［Key words］safety management mode; mechanical ventilation; batch

［文章编号］1008－9985(2015)01－0059－03

［文献标识码］A

［中图分类号］R 197．32

［通讯作者］林平冬，E－mail:180yy_1pd@163．com

［作者简介］金润女，女，主管护师，护士长;电话:18965510551