慢性肾炎：“亡羊补牢”未必迟

刘红+丁小强

慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是我国最常见的慢性肾脏疾病，也是目前我国导致尿毒症的首要原因。慢性肾炎病情迁延，即使积极治疗达到临床治愈，也易因感染、过敏或过度劳累等原因诱发疾病再次活动和加重。故关注慢性肾炎的长期管理、合理调整日常饮食与运动、监测疾病波动情况对于延缓疾病进展和保护肾功能有至关重要的作用。本文重点介绍慢性肾炎患者如何通过合理的饮食、运动、用药和定期随诊防范疾病复发或进展。

正确饮食

肾脏负责“排泄废物”，不当的饮食可加重肾脏负担。对于肾脏病患者，合理的饮食结构和摄入量十分重要。

慢性肾炎患者的饮食治疗原则是：根据病情不同，不同程度地限制食物中蛋白质的摄入量;限制食物中胆固醇、饱和脂肪酸和磷的摄入;有水肿及高血压者应限制盐和水的摄入量;保证摄入充足的能量，并充分补充钙剂、各种维生素及叶酸。

为何限制蛋白质的摄入 蛋白质是构建人体的必须物质，但蛋白质代谢过程中产生的含氮废物须从肾脏排出，当肾功能受损时，含氮废物不能及时从体内清除则产生氮质血症，损害机体的正常功能。故肾病患者须控制蛋白质的摄入量，避免代谢废物过多蓄积。

选择何种蛋白质？建议慢性肾炎患者摄入的蛋白质中，50%以上为优质蛋白质。

什么是优质蛋白质呢？一般情况下，食物所含的蛋白质分为两类：一类为高生物效价蛋白质，又称优质蛋白质，此类蛋白质能提供最充分数量和适当比例的必需氨基酸，机体利用率高，产生的代谢废物少，含此类蛋白质的食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉和鱼等;另一类为低生物效价蛋白质，又称非优质蛋白质，这类蛋白质含必需氨基酸较少，非必需氨基酸高，如米、面、水果、豆类和蔬菜中的植物蛋白质，过多地摄入可加重患者的氮质血症，因此须减少必需氨基酸含量较少的植物蛋白的摄入。

在低蛋白饮食方案中，除须注意优质蛋白质应占50%以上，同时还必须保证可为患者提供充足的能量。

可否食用豆制品：大豆蛋白营养价值远高于小米、大米和面粉等一般植物蛋白，蛋白质含量高达40%，含人体必须的8种氨基酸，较一般的猪肉和牛肉蛋白高，儿童必须的组氨酸含量也很高。此外，大豆中含有的丰富多肽可由肠道直接吸收，吸收速度比氨基酸快。大豆的脂肪含量虽高达18—22%，但其中不饱和脂肪酸约占85%，包括亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸3种人体必需脂肪酸，不含胆固醇。大豆中含磷脂、蛋白酶抑制物、皂苷、植物血球凝集素、植酸和异黄酮等营养因子，具有降血脂、抗氧化和抗肿瘤等作用，可在一定程度上的延缓肾功能衰退，减少肾脏病并发症的发生。故慢性肾炎患者甚至是肾功能减退者都可食用豆制品，但须限制豆制品的摄入总量。

蛋白质摄入量：不同患者限制蛋白质摄入的程度不同。轻度血尿、蛋白尿和肾功能损害不严重者不必严格限制蛋白质摄入量，但每天总量应较健康人略少（<1 g/kg）;肾功能中、重度受损者（肌酐清除率<60 ml/min）的蛋白质摄入量一般以0.61 g/kg为宜。若患者可耐受更严格的蛋白质限制，蛋白质摄入量可适当减至0.41 g/kg，并每日补充复方α酮酸制剂（0.201 g/kg）。

脂肪及糖类的摄入限制蛋白质摄入的同时须保证充分的能量摄入，可增加不饱和脂肪（植物油和橄榄油）及糖类（砂糖、水果糖或蜂蜜等）的摄入。对于疾病性质和疾病程度不同的患者，饮食控制的要求也不同，最好请专科医生指导制定适合患者自身的饮食治疗方案。

钠和水的摄入：慢性肾炎患者须严格限制钠和水的摄入。若患者尿量正常，无高血压和水肿，每日应摄入盐<6 g。一旦患者尿量减少，24小时尿量<1000 ml或出现明显的水肿和高血压，则须严格限盐限水，每日控制摄入盐2～3 g，严重水肿者甚至需无盐饮食。除食盐外，含钠高的食物也要少吃或不吃，例如酱油、咸菜、咸蛋、泡菜、腌肉、豆腐乳、烧碱制作的馒头和糕点等，可在烹饪时用糖、醋或番茄酱等调味料代替食盐进行调味。

适度运动

慢性肾炎患者应根据自身身体状况进行适度的体育锻炼，尤须注意避免运动过度。对于急性期或病情较重、已出现多脏器严重并发症的患者，则应以静养为主。

合理用药

激素和免疫抑制剂：慢性肾炎患者须在医生指导下应用和减撤激素及免疫抑制剂，不可轻易停药或减药，否则易致用药无效、耐药或疾病复发甚至加重。因激素和免疫抑制剂副作用较多，故在使用时须密切监测患者状况。在此过程中易出现血糖升高、感染、消化道溃疡、骨质疏松和脂质代谢紊乱等症状，故最好同时合用胃黏膜保护剂并补充钙质，定期监测患者的血糖和血脂，根据病情及时调整用药剂量。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对于容量不足、肾动脉狭窄和重度肾功能不全的患者，应慎用ACEI或ARB。对于初次应用ACEI或ARB的患者，须监测肾功能和电解质，一旦短期内血清肌酐快速升高或发生高钾血症，必须及时减药或停药。

其他药物：当慢性肾炎患者罹患其他疾病须药物治疗时，应避免或慎用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非类固醇类解热镇痛药和磺胺类药）。

中药：许多人都深信中药无副作用，故大量应用中药，但这可能引起肾脏损伤，甚至发展至尿毒症阶段，须透析或肾移植治疗。相当一部分中药都有一定的肝肾毒性，使用时须谨慎。

随访监测

慢性肾炎最大的特点是病情迁延和容易复发。部分患者复发时仅表现为尿蛋白增加、镜下血尿增多或轻度肾功能减退，而无任何症状与体征。故慢性肾炎患者须定期至医院进行随防。

刚开始正规治疗的慢性肾炎患者，应每2周或4周至医院检查尿常规、尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白定量、血常规、肝肾功能、血糖和血脂。

若患者病情稳定，各项指标已趋于正常，仍须每3个月或半年检查血生化及尿液，以便及时发现疾病波动。

对于长期病情稳定者，建议每年至少检查血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂和泌尿系统彩超1次。除至医院检查外，还须教育患者自行监测血压，若血压突然升高不易控制或出现下肢水肿、尿量减少、尿中泡沫增多、尿颜色变深（如浓茶色或酱油色）甚至出现肉眼血尿等改变，都表明可能病情复发或加重，须随时至肾脏专科就诊。

链接

管理肾病患者时，全科医生须掌握以下几点：1、肾病患者常常首先表现消化道症状，可能因上消化道内氨形成;2、患者出现血尿或少尿时，或糖尿病患者血肌酐≥0.2 mmol/L时，须立即转诊;3、对于所有肾功能受损者，都应密切观察，制定明确的治疗计划;4、 肌酐清除率<20 ml/min（血肌酐>0.05 mmol/L）者，最好至肾病专科门诊随访。