健康视野

微 视 野

医保支付制度改革：按人头付费 vs 总额预付

《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》日前发布，随即引发国人广泛关注。如何用互联网技术让中国早日人人病有所防和病有所医，更是引起业界和学界的高度重视。

一个业界的共识是，让中国人人病有所防和病有所医的关键在于全民健保（将全民医保提升为全民健保），而全民健保的关键则恰是支付制度改革。

2009年，国家新医改方案要求“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”;今年国务院办公厅颁发的两个城乡公立医院医改文件中，均只字未提总额预付，而是保留了另外两种付费方式。但实际情况是，总额预付现已遍及全国，而按人头付费和按病种付费在全国应用却极少。

按人头付费与总额预付完全不是一回事，除了都是预付制外，其它做法区别十分明显，主要体现在以下六个方面。

向医院支付医保基金的依据不同

《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》日前发布，随即引发国人广泛关注。如何用互联网技术让中国早日人人病有所防和病有所医，更是引起业界和学界的高度重视。

一个业界的共识是，让中国人人病有所防和病有所医的关键在于全民健保（将全民医保提升为全民健保），而全民健保的关键则恰是支付制度改革。

2009年，国家新医改方案要求“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”;今年国务院办公厅颁发的两个城乡公立医院医改文件中，均只字未提总额预付，而是保留了另外两种付费方式。但实际情况是，总额预付现已遍及全国，而按人头付费和按病种付费在全国应用却极少。

按人头付费与总额预付完全不是一回事，除了都是预付制外，其它做法区别十分明显，主要体现在以下六个方面。

向医院支付医保基金的方法不同

按人头付费只需医保经办机构用加减乘除就可以“算”出应支付给各医院多少医保基金。也就是：不同参保人群的医保基金支付标准×本年度医院不同人群的定点人头数+/-医院的医疗质量考核奖罚金额。这种“算”法的优点是：经办机构工作量小，操作简单;结果更客观、公正，没有人为操作空间，没有权力寻租空间，有利于防止腐败;能促使政府职能转变和简政放权。

总额预付则必须每年由医保行政主管部门牵头，组织有关部门和定点医院，根据前述9项因素中的全部或若干因素，“评”出各医院总额控制指标，再根据总额控制指标向各医院支付医保基金。这种“评”法的弊端：经办机构工作量大;结果很难公平、公正;容易出现权力寻租。

医院的医保责任和服务方式不同

按人头付费因是采用“钱跟人走”的方式，参保人选择哪家医院定点，这些人群的医保基金全部拨付给哪家医院，同样医保责任也就由哪家医院承担。这样，每年各定点医院获得的医保基金是固定的，而且医保服务人群也是固定的（即“固定费用+固定人群”的服务方式）。如果医院条件有限，需要转其它医院就诊，转诊后发生的医疗费用均由参保人所定点的医院按规定承担。这样，定点医院就不会推诿病人。

总额预付每年给各医院的医保基金总额基本上固定，但医保服务人群不固定，每位参保人的医保责任由当地所有定点医院承担（即“固定费用+流动人群”的服务方式）。到年底，那些实际发生费用接近甚至超过总额控制指标的医院必然会推诿病人。

医院结余的医保基金处理方法不同

按人头付费：当定点医院实际发生的医保费用低于应支付给医院的人头费时，除去医疗质量考核后的处罚费用外，年度结余的基金全部归医院所有，加之如参保人对医疗质量不满意，无条件有另选医院定点自由。这样，医院为了自身利益，会自觉控制过度医疗，重视医疗效果;自觉做好参保人的预防保健工作，让参保人少生病。

总额预付：当医院实际发生的医保费用明显低于分配给医院的总额控制指标，年度结余的费用并不会给医院，而是按实际发生的费用支付，医院为了能兑现更多总额控制指标，会在未超出医保总额控制指标之前尽可能多发生医疗费用，年初和年中出现过度医疗和造假骗保现象也就在所难免。

医保行政主管部门及经办机构的职责不同

按人头付费让行政主管部门和经办机构将工作重点放在监督医疗质量上，用不着为如何分配医保基金而操心，也用不着去频繁地调整医保“三个目录”（即用药、检查和诊疗目录）。按人头付费是让医院自己点“菜”自己买单，所以，只要医院能及时有效地将患者病治好，至于该用啥药、作何检查和用何诊疗方法，应由医生根据患者病情自行决定，用不着政府过多干预。

总额预付需要行政主管部门和经办机构，不仅要监督医疗质量，而且每年要主持和参与医保基金总额控制指标的分配，并定期调整“三个目录”。这些工作都是在强化行政权力，弱化市场机制作用，其弊端不言而喻。

两种医保付费方式对定点医院的要求不同

按人头付费只能让每位参保人在一家医院定点，对当地医院条件的要求更高：至少要有两家和两家以上，实力相当，公立与民营公平竞争的二级和二级以上的综合性医院;最理想的是要有两家和两家以上，实力相当，公立与民营公平竞争，以大医院为龙头，以专科医院为成员，以众多基层医疗机构为社区网络的综合性紧密型医疗集团（或称医联体）。可是目前具有这些条件的地方很少，因而按人头付费的应用推广也会因此受到极大限制。这也正是按人头付费的最大弊端。

总额预付可让每位参保人定点不受当地医院家数的限制，因而对当地单家医院的规模和条件的要求不高，这正是总额预付的最大优点。

如何才能让按人头付费扬长避短、

趋利避害呢？

按人头付费的最大弊端是对定点医院的要求很高，因此政府在重视按人头付费的同时，应重视“四合一”医联体（即医院集团）的建立和发展。如果今后全国有若干类似阿里健康的健康保险公司（或健康维护组织）可供参保人自由选择，那么每位参保人所选择定点（签约）的就不只是当地一家普通医院，而是一家能集聚全国优质医疗资源，既能远程医疗又能上门服务，既能治病又能防病，线上与线互通互联，不受时空限制的全国性医疗健康服务组织，那么“按人头付费会让参保人看病不方便”这一最大弊端将不复存在，“互联网+健康保险+按人头付费”必将让中国13亿人能享受到方便快捷且质优价廉的健康（防病与治病）保险服务。

近期医疗圈大事

新医改五年报告出炉

近日，中国医学科学院发布《中国医改发展报告（2009—2014）》，这是由独立第三方学术机构完成的医改评价报告。该报告认为，新一轮医改进展总体良好，改革成效逐步显现，城乡居民对医疗卫生满意度有所提升，看病难、看病贵的矛盾有所缓解。

报告同时也指出，医改对“人”的重视不够，影响改革效果的实现。改革尚未充分激发医务人员的积极性，医务人员对医改政策措施的知晓度和认可程度仍需提高。北京协和医学院校长曾益新评价，这份报告基于事实证据，全面、客观、科学地反映了医改取得的成效和面临的挑战，增进了社会对医改的了解，并提出了相应的政策建议。

我国医学物理师缺口巨大

日前，由国家卫生计生委国际交流与合作中心主办的首届中美医学物理人才高级研修班在北京结业，25名来自全国各地三甲医院的在职物理师以优秀成绩结束两个月的培训。从结业仪式上获悉，我国医学物理师不到2000人，而据估算我国需1万名左右物理师，人才缺口巨大。

在肿瘤放射治疗中，物理师是关键环节。他们与医师共同设计放疗方案，监控放疗质量，调试维护相关设备，但由于不接触患者、培养不受重视、没有职称序列等原因，物理师鲜为人知。目前，我国医学物理师人才缺口巨大。根据国际经验，50～70%的肿瘤患者需接受放射治疗，2011年我国新发肿瘤病例375万例，据此估算我国需9375～13125名物理师。

近期医疗圈大事

国家卫计委：

居民膳食营养状况总体改善

国家卫计委日前发布《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，分析评估了10年来我国居民营养和慢性病状况的变化。报告指出，10年来，随着我国经济社会发展和卫生服务水平的不断提高，我国居民营养水平和健康状况不断改善。与此同时，人口老龄化、城镇化、工业化进程的加快，以及不健康的生活方式等因素，也在影响着人们的健康状况。

报告显示，10年间，我国居民膳食营养状况总体改善，2012年居民每人每天平均能量摄入量为2172千卡，蛋白质摄入量为65克，脂肪摄入量为80克，碳水化合物摄入量为301克，三大营养素供能充足，能量需要得到满足。但农村老年人的营养不良率仍然较高，城市青年女性的营养不良状况有加重趋势。在儿童青少年群体中，消瘦仍然是6至17岁儿童青少年主要的营养不良问题，大城市、中小城市、普通农村和贫困农村依次加重。

2014药品不良反应

检测报告出炉

近日，国家食品药品监督管理总局发布《国家药品不良反应监测年度报告（2014年）》。2014年，国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告132.8万余份，比2013年增长0.8%。其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告34.1万份，占同期报告总数的25.7%。以县为单位，药品不良反应报告覆盖率达到94.4%，全国每百万人口平均报告数量达到991份，报告显示，我国药品不良反应报告覆盖面拓宽，发现和收集药品不良反应信息的能力增强，公众用药安全意识进一步提升。统计分析显示，医疗机构仍是不良反应报告的主要来源，占报告数量的82.2%。

美众议院通过

“21世纪治愈法案”

日前，美国众议院以344：77的投票结果轻松地通过了争论已久的“21世纪治愈法案”（21st Century Cures Act）。“21世纪治愈法案”是新药开发立法的又一个里程碑，不仅进一步推动FDA对新药评审的改革，也赋予国立卫生研究院（NIH）更多的研究资源，促进基础医疗研究的发展。“21世纪治愈法案”的实施将改变NIH多年来一直停留在90亿美元预算的局面，在今后的5年里将增加87.5亿美元的财政拨款，同时FDA的经费也要增加5.5亿美元。

法案主要包括两个目标，一是进一步改革药品监管流程，尤其缩短那些治疗亟需药品的审批;另一个是加强基础医疗研究，鼓励医学创新。

英国发明脑部神经定位神器

剑桥咨询公司（Cambridge Consultants）研发的手持设备Chimaera可以帮助医生在手术过程中快速找到痛觉神经。手术过程中医生只需将Chimaera置于准备开刀的位置附近时，Chimaera就会把该位置的数据发送到电脑上，这些数据可以与患者之前拍的CT图像相结合生成一个3D图像。医生通过谷歌眼镜便可以清楚地看到目标切口附近的血管和神经分布，使其下刀更精确。切口打开后，Chimaera还可以帮助医生准确找到需要植入神经调节质的神经，将损害最小化。

新   闻

长三角协调会健康服务业专业委员会成立

日前，长三角协调会健康服务业专业委员会在扬州宣告成立，此前长三角协调会已经成立新型城镇化、品牌、旅游和会展等四个专业委员会。

据悉，这是长三角协调会首次批准由地级市牵头设立的专业委员会。截至目前，上海、南京、杭州、宁波、合肥、扬州等20个城市成为健康服务业专委会成员，这20个城市将携手共同推进长三角地区健康服务业一体化发展。同时，该专委会已设立异地健康养老、健康技能培训与休闲文化、医师多点执业和体育健康等工作组。

残疾人医疗

需纳入基本医保范围

国务院法制办近日发布《残疾预防和残疾人康复条例（草案）（征求意见稿）》。意见稿明确规定，各级政府应将残疾人纳入基本医疗保险的保障范围支付医疗费用，不能通过基本医疗保险支付费用的残疾人需按照规定给予医疗救助。

广东医疗场所设警务室 24小时防暴防恐

不久前，惠州龙门县人民医院神经内科欧丽志医生在医院病房查房时，遭到前来就医的患者砍成重伤。事件经媒体报道后，引起社会的强烈关注，社会各界纷纷谴责暴徒的不法行为，不少市民自发前往医院慰问欧医生并捐款。

医护人员还在微信朋友圈中发起“百万医师联合签名：拒绝暴力！”行动，24小时内，全国有近51万名医师签名。

随后，广东省卫生和计划生育委员会发出《关于进一步防范暴力伤医事件的紧急通知》，称各医疗机构要协同当地公安部门设立警务室或（和）警车，所有医疗场所要安装视频监控设备和报警装置，要建立中心监控室，24小时全方位、实时监控。

加州大学医疗中心遭黑客攻击

加州大学洛杉矶分校医疗中心目前营运四家医院和药品零售商CVS的健康照片服务。根据路透社报道，加州大学洛杉矶分校医疗中心最近遭遇黑客攻击，被盗取的私人记录达到450万份。加州大学洛杉矶分校医疗中心表示，黑客自5月5日起攻破其网络，访问了存储有450万名患者个人信息和医疗服务提供者的系统。

正在进行的调查表明，攻击者可能早在2014年9月就获得了访问权限。加州大学洛杉矶分校医疗中心称正与联邦调查局以及一个网络监控公司一起工作寻找到突破口，并扩大了其内部安全团队来实施新的安全措施，保护其网络向前发展。

吉非替尼“重返”美国市场

美国食品与药物管理局（FDA）于当地时间7月13日批准吉非替尼用于EGFR突变阳性转移性非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。

肺癌是美国男性和女性癌症相关死亡的主要原因，尤其是男性，而女性近年来肺癌相关死亡也逐年增加。

吉非替尼可能导致的严重不良反应包括间质性肺疾病、肝损伤、胃肠道穿孔、严重腹泻和视力疾病。最常见的不良事件是腹泻和皮肤反应（包括皮疹、痤疮、皮肤干燥和瘙痒）。

吉非替尼最初在2003年得到了加速审批，用于治疗铂类+多西他赛化疗后进展的晚期NSCLC。但该药在后续验证性试验未能证实临床获益后从市场上被撤回。