多年来,中国一线城市的多数三甲医院,始终处于“战时状态”,人满为患。2009年,医疗卫生部门希望推动医师合理流动,促进优秀医疗资源平稳有序流动,试点医师多点执业办法得以出台。
多点执业 人事管理 公立医院改革
多年来,中国一线城市的多数三甲医院,始终处于“战时状态”,人满为患。2009年,医疗卫生部门希望推动医师合理流动,促进优秀医疗资源平稳有序流动,试点医师多点执业办法得以出台。
这一政策落地五年后,被捆绑在体制内的医生大都冷眼旁观,玻璃天花板上美景无限,但终究难以捅破。
五年来,卫计委一次次出台细则,试图刺激医师多点执业,但政策较为开放的北京、上海、广州等地,医师的流动浪潮始终未来。
直到今年1月12日,《中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会》(以下简称“卫计委”)再次发文,以图打破多点执业的僵局。
美国医疗梦
两年前,龚晓明撬动制度的做法是出走北京协和医院,尝试多点执业。这一次,他要完全脱离公立医院,开始自由职业,并创办自己的“医生事务所”。
这个经常在微博上“显摆”自己工作照片的医师,一毕业就进入北京协和医院,苦熬10年开始独立操作手术,但一张娃娃脸却掩盖住了这个43岁的男人所经历的沧桑。
谈起两年前在协和医院的工作经历,龚晓明最强烈的感受是:大家都生活在流水线上,每个患者的诊断时间是5—10分钟,患者2—3个月才能躺上手术台……
让他决心改变这一切的是2012年访美时的触动,他发现两家医院都在本国排名领先,协和的门诊大厅永远拥挤不堪,而克利夫兰诊所却像五星级酒店,并且在美国,大城市、小城镇医疗水平基本没有差距,医院也不分层级;全国知名的医生也不是在大型“三甲医院”执业,而是在街边租了栋楼,和自己学生合伙开诊所看门诊。
龚晓明因此认为,优质医疗资源如果不能分散出去,那么老百姓看病跑三甲大医院的现状短期内无法改变。医师多点执业的方法,也许是撬开这一个顽固体系的良方。他提出向国外学习,建立全国性的住院医师培训制度,开放多点执业,建议取消医院级别评审,取消手术级别分类等限制医院发展的制度。但作为一个医生,无力改变系统,他能做的只是身体力行的多点执业。
“专家在公立医院做教学,做质控,做科研。在私立医院多点执业谋求合乎自己市场价值的服务。优质医疗资源是稀缺的,协和的专家是满足不了全国病人的需求的,只有将协和的每个专家培养出100个同质量的高水平医生,我们的全国医疗水平才能提高。”龚晓明表示。
然而《中华人民共和国执业医师法》规定,医生只能在注册地点执业。医师“多点执业”是指医师经卫生行政部门注册,在两个以上医疗机构执业,但不包括医师外出会诊等诊疗工作。
“中国现行体制下的医师多点执业,是医生保留编制和完成第一执业点工作量的前提下,去其他医疗机构兼职;而美国的医师多点执业,就是指医生不再受所在单位的约束,有权根据自己的意愿来选择执业机构和工作方式。二者有根本的不同。”广东一位三甲医院的医师说。
“说到底,在人事制度不彻底改革的形态下,要想突破医生多点执业确实不容易。改变应该是从每一个医者身边开始,多点执业我认为是撕开这个顽固体系的一个开始,每一个有能力的医者应为自己争取到一个合法的多点行医权利。”龚晓明说。
第一步
“体制内医生属于已婚,多点执业就是出轨。如果院长能同意,那是大爱。”张强医生集团创始人张强曾经在微博上打趣说。龚晓明因“出轨”而被业界熟知。
2009年原卫生部印发《关于医师多点执业有关问题的通知》,并在部分地区先行试点。2011年原卫生部又发出通知扩大医师多点执业试点范围,鼓励医务人员到基层和农村地区执业。
看着多点执业政策不断出台,让龚晓明和很多医师一样“蠢蠢欲动”。但实际上,第一步永远最难迈出。
“大家对政策不太了解,协和医院理论上也不太同意大家出去。在医生还是医院员工的情况下,医生多点执业对于医院也是不公平的。问题又在于,雇用的这个‘保姆很廉价,如果给到相应的薪水,保姆也会很安心地工作。”龚晓明说。
龚晓明的第一次多点执业是在他从美国回来以后的2013年初,回国之后门诊拥挤的人群依旧,有些病人甚至在零下的寒冬中排队一个晚上来看他的门诊。当时就是抱着试试看的态度在北京美中宜和医院开设了一个门诊,试图解决患者在协和挂不到号的困难。考虑到医院审批的困难,他并没有走正式的报告流程。
“当时各个医院的态度都是─默许,但领导并不签字,如果医师正式提出来,医院一定会反对,尽管如此,我仍然认为这是一个方向,这也成为我后来离开北京协和的部分原因。”龚晓明说。
当2012年11月“十八大”提出鼓励医生多点执业的政策时,龚晓明笃信自己的判断。2013年7月,他受邀加入上海市第一妇婴保健医院,担任妇科副主任。加入之前,他向段涛院长提出能够多点执业,是他加盟该公立医院的条件之一。
“段涛院长有一种新思路,他支持医生们多点执业。用市场化体现医生的价值,回归公立医院的本质。”龚晓明这样评价这位新东家。
现在,他每周四天半坐诊公立医院,半天在私立医院。其中,每隔一周的周五下午出诊“红枫亚泰妇产医院”,每个病人初诊30分钟,诊费600元。龚晓明很享受这一充分和患者交流沟通的时间。
另外以专家会诊的方式,出诊北京“美中宜和妇儿医院”。通常龚晓明一天看十多个病人,安排2-3台手术。一般的子宫肌瘤或者卵巢囊肿手术和住院费用,在美中宜和的价格要在3.5—4.5万左右,在协和可能只需要六七千元,但患者在这里却能享受到专人的服务。
“对于很多医生来讲,多点执业解决的是最实际的问题─收入。比如上述的手术,医生的直接收入会在5000元左右。而在公立医院,报酬只有几百元。”然而不得不注意的是,在协和,龚晓明自己7元的挂号费早已被黄牛炒到1000元。
但龚晓明并非以此为生,而是借此模仿和试验国外医生培养体系,希望在自己创造的小环境中,要培养手下的年轻医生,四五年内就能独立做一些手术,不用像他那样耗费10年的时光。一如遵循《希波克拉底誓言》中的:我愿尽余之能力与判断力所及,遵守为病家谋利益之信条,并检柬一切堕落和害人行为,我不得将危害药品给予他人,并不作该项之指导,虽有人请求亦必不与之。
另一只手的约束
2014年8月1日,北京实施新的《北京市医生多点执业管理办法》,最大突破是申请多点执业的医生从过去要取得书面同意,改为向第一执业地点所在医疗机构报告即可。医生多点执业地点、数量不设上限,医疗机构法人等管理人员也可多点执业。
新措施带来了一些变化。北京市卫计委的数据显示,新政实施5个月,截至2014年12月31日,北京市受理注册多点执业人数1170人,是2013年同期的4倍。
但龚晓明很快发现,他在上海的实践,只能改变自己和手下,并不能改变和他有相同资历的人。一个核心的问题是公立医院的绩效评价体系,完全是非市场的。
“目前体制下,医生还留恋医院的事业编制。尽管养老、医疗这些都慢慢社会化,但是职称没解决,职称又和很多东西挂钩。一旦离开公立医院的体制,职称就没有人再管。如果没有职称,意味着医生自由执业、到民营医院去执业,都会形成限制。这是体制形成的问题。不把这条链条都打破,让医生脱离体制还是非常难的。”龚晓明说。
今年1月12日,国家卫生计生委在其网站上正式发布的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》似乎对症下药,亮点颇多,但在龚晓明看来:“仍然不可能推动医生真正多点执业,医师执照管理应该学习驾照。”龚晓明说。
多位接受时代周报采访的公立医院医生,都表达了和龚晓明相仿的意见。广东省妇幼保健医院一位主任医师向时代周报记者表示,医生们有想法,但又怕太活跃被领导知道,谁都不愿意做第一个吃螃蟹的人。
“医患关系制度问题是根本,去除医院医生行政化管理,解放医生,解放生产力,促进民营社会资本进入医疗领域,促进良性竞争,用市场来调节医疗,政府医院做保底的事情,这也许才是从根本上来说是缓解医患矛盾的一剂良方。这届政府指出的方向大概是对的了,关键在于未来5-10年的实践,我有信心。”龚晓明说。
广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波的专访
今年初,国家卫生计生委正式发布了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》。此外,经卫生部同意,广东省作为全国唯一省级试点,从今年开始开展医师多点执业,试验期为三年时间。这些政策的对于多点执业是否有真正意义上的推动作用,多点执业究竟会往哪里发展。
多点执业政策从2009年开始试点到现在,是不是有实质性的改变?
廖新波:有突破,起码观念上有转变。但目前还看不到实质性的转变。
数据显示,广东省16万多名注册医师,试点4年仅有3800多人申请。多点执业政策现在处于非常尴尬的局面?原因是什么?
廖新波:这个数字确实非常可怜。但事实上,多点执业的医生其实不在少数,通过个人关系、单位工作关系,以私人身份到异地会诊做手术,医生用“专家会诊”代替多点执业。可以说大多数有一定资历的医生都已经在“多点执业”。而且很多医生的灰色收入也由此而来,所以一位院长跟我说,能干医生通过多点执业获得的报酬,至少占了医院给他的报酬的一半。
此外,医院的态度决定了医生能否多点执业。公立医院的院长,大都限制医生流动,担心医生会把病人带走。一个医生在异地做手术,获得了报酬,而这一报酬远远超过手术本身。因此院长情愿把医生拉回医院,而不愿意把让医生走出去。有些医院加大本院医生加班报酬、开专家门诊的报酬,但这些报酬远远不及医生走穴的报酬。
医院的另一种做法,是扩大本医院的病床、门诊,来满足医生的需要,因此也造成了医院盲目扩张。扩病房意味着招医生,意味着使医生的工作量层层加码。但是医院的无限制的扩张,并没有给医生的劳动价值带来多少的改变。依然以一种薄利多销的形式存在。但多点执业可以提升医生的劳动价值,这种劳动价值是社会的一种认可,所以医生多点执业之后,他可以选择比报酬高的医院行医。
造成这一尴尬局面的另一个重要原因是人事制度,由于医疗系统的人事部门并没有去行政化,所以医生头上的科研和职称这个紧箍没有解套。好在现在事业单位的养老福利社会化了,这为医生解放创造了一个条件,但是最重要还是人事制度没有彻底的改革。
多点执业政策的出发点之一,是鼓励大医院的医生下沉到基层。为什么推不下去?
廖新波:从顶层设计来讲,没有制订一个医生真正流动的政策。
从现实情况来看,理应要推进医生多点执业。因为医生的流动意味着病源的固定,比如说医生可以流动到粤北,那么粤北的病人就固定在那里。所以说从某一个角度来讲,目前行政部门干预是没有道理的,所以最大的阻碍者就是一些医院里缺少有能力的院长,特别是没有控制医生能力的院长。
所以说仅对于公立医院来讲,特别是像地市级、县级的基层医院来说应该是一个良机,可以吸引更多的专家进去。但对于一些大型三甲医院来说,却在担心自己本来都很难留得住的专家外跑。但目前医师这个行业,永远有从大医院离职的群体,这些“溢出”的医生对下游的医院来说,就是一个选择人才的好时机。
多点执业下,医生的价值由市场来定价,所以医生很赞同多点执业。而院长们就很苦恼,您认为他们该如何应对?
廖新波:首先要限制公立医院无限地扩张。公立医院的扩张同时带来两个方面的影响,一是使基本的服务能力下降;二是占据了民营医院发展的空间。
因此一旦控制好了公立医院的规模,多点执业就会水到渠成。因为医院的接待能力,制约了医师队伍的规模,而劳动市场上的执业医生又在增加,求职公立医院的人数也在递增。因此对于公立医院来说,可以选择医师的空间就很大了,这在一定程度上保证了医师的质量。
另一方面,随着技术的发展,医生的眼界和能力也在提高,这个群体也不会希望将职业生涯都挂在同一家医院里。
这种双向选择一方面增加了医师的流动性,第二也提高了医生的执业水准,这样一来优秀的公立医院就像医疗界的黄埔军校。但这却是一种理想的状态,现实情况是,大型公立医院试图无限扩张,通过挂号规模、土地占有面积来提升医院的知名度。但在很长的一段过程里,却无法保证医师的收入,这在客观上倒逼了医生以会诊的形式进行多点执业,但在各项制度都不完备的情况下,患者和医师都缺乏制度保障。
所以院长观念要发生改变,要适应多点执业这一业界发展态势。通过精细化的管理、人性化的管理、激励制度的管理,来吸引医生、留住医生,使他不至于通过多点执业来补偿他的价值缺失,把医院建成一个吸引医生的平台,使医生能够根据自己的爱好去选择他的发展方向。比如临床型,或者是科研型,因为大医院里面科研的机会很多,但作为大医院要吸引什么样的科研人员,就开出一个相应的条件,促使我们医院的科研更加集中化、更加专业化,而不至于像现在这样的“撒芝麻”状态。“撒芝麻”造成的后果就是科研不成科研,要成果没有成果。
所以医师多点执业,可以倒逼公立医院调整科研资金的分配和使用,也指导了医院的科研方向。同时也促使我们进行职称和人事制度改革。现在医院医师不愿意或者说担心离开了这个平台之后,他没有一个更好的声誉平台。所以他就挂着一个名医院、大医院的招牌到处去行医。同时民众目前也没有形成一个我“跟医生走”,而是“跟医院走”。所以不管是医生还是患者都必须在一个大的金字招牌去行医去问医,所以这也是造成了医生没有彻底流动的一种状态。
来源:时代周报