浅谈进展性脑梗死的中医证型特点*

马晓玲 潘维维 钱惠江 张丽萍

（1.浙江省平湖市中医院，浙江 平湖 314200；2.浙江省嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴 314000；3.浙江省中医院，浙江 杭州 310009）

浅谈进展性脑梗死的中医证型特点*

马晓玲1潘维维1钱惠江2张丽萍3△

（1.浙江省平湖市中医院，浙江 平湖 314200；2.浙江省嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴 314000；3.浙江省中医院，浙江 杭州 310009）

目的 探讨进展性脑梗死的中医辨证特点。方法 采用对照研究的方法，比较进展组与非进展组5种中医证型的侧重差异。结果 进展组与非进展组中医证型分布对照：风痰阻络，气虚血瘀两个证型在两组分布上存在显著差异（P＜0.01）。中医辨证分型与主要危险因素的关系：1）风火上扰证：低密度脂蛋白的数值存在显著差异（P＜0.01）。2）风痰阻络证：血糖异常，低密度脂蛋白的数值，颈动脉粥样硬化存在明显差异 （P＜0.05或P＜0.01）。3）痰热腑实证：颈动脉粥样硬化存在明显差异 （P＜0.05）。4）阴虚风动证：各危险因素未见有明显差异。5）气虚血瘀证：C反应蛋白数值存在显著差异（P＜0.01）。结论 风痰阻络证在进展性脑梗死中更为多见，若其同时伴有血糖异常，高同型半胱氨酸血症，颈动脉粥样硬化更容易进展。痰证与进展密切相关。

进展性脑梗死 危险因素 中风 证候 辨证分型

进展性脑梗死（PCI）是指缺血性脑卒中发生后，神经功能缺失症状在发病后6 h至1周内仍有不断进展，直至出现较严重的神经功能缺失［1］，为脑梗死的特殊类型，约1/3的缺血性卒中可发生进展。其进展情况表现为：发病后，经临床治疗，原有的神经缺损功能进一步加重，或是在同一血管供血区出现受损的新症状。进展性脑梗死属于难治性的脑血管疾病，可使患者致残率、死亡率上升。有研究显示，神经功能恶化可使卒中患者死亡率增加4倍以上，是卒中死亡的独立预测因子［2］。因此，重视临床症状的观察，尽早预测和防止脑梗死的进展，避免加重病情的因素，尤为重要。

本研究为对照性分析，采用回顾性研究方法，主要探讨进展性脑梗死的中医证型分布特点及病因病机的演变规律。通过比较进展组与非进展组的中医证型的差异，分析各证型在高血压、血糖异常、低密度脂蛋白（LDL）、高同型半胱氨酸（Hcy）浓度及颈动脉粥样硬化、C反应蛋白（CRP）的差异，以寻找中医辨证分型与脑梗死进展危险因素之间，中医病因病机与西医客观性指标之间的相关性。尝试将中医辨证论治与西医主要危险因素相结合，寻找早期识别进展性脑梗死的中西医结合方法。

1 资料与方法

1.1 病例选择 急性脑梗死诊断标准：按本院急性脑梗死（中医-中风）临床路径要求。中医诊断标准：参照《中风病中医诊断疗效评定标准》［3］。西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［4］。进展性脑梗死诊断标准：发病1周内就诊，经常规治疗6 h后神经功能缺损症状进行性加重，病情仍进行性加重，神经功能缺损评分（NIHSS）上升2分或更多［5］。中医证候标准：参照《中医内科常见病临床诊疗指南》［6］。纳入标准：进展组发病1周以内，符合急性脑梗死的中医、西医诊断标准，符合进展性脑梗死的西医诊断标准，签订知情同意书。非进展组发病1周以内，符合急性脑梗死的中医、西医诊断标准，签订知情同意书。排除标准：1）脑出血或梗死后出血，木僵或昏迷。2）明显脑梗死后遗症的再发者，恶性肿瘤，重度贫血。3）因其他疾病所致偏瘫，心源性卒中。4）精神疾病，严重肝肾功能不全，慢性阻塞性肺疾病等需长期服药治疗的严重疾病。5）严重胃肠道疾病无法进食药物，孕妇及哺乳期患者。6）年龄＞80岁。

1.2 临床资料 选择我院脑病科2011年1月至2014年8月期间的住院患者295例，进展性脑梗死组62例，其中男性29例，女性33例；平均年龄（71±9.02）岁；有吸烟史、饮酒史的患者分别为29例和28例。非进展组233例，其中男性99例，女性134例，平均年龄（68.9±7.29）岁，有吸烟史、饮酒史的患者分别为90例和86例。两组患者临床资料差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.3 研究方法 患者入院后按中风急性期临床路径要求，24 h内完成现病史、既往史、个人史的采集，签订知情同意书。对入院患者完善生化、颈动脉B超、随诊头颅及胸部CT、Hcy、糖化血红蛋白、心电图等检查，并对中医四诊情况进行采集，辨别证候类别。中医辨证需经2名或以上主治中医师共同认定。高血压诊断标准：1999年WHO/ISH高血压诊断标准。血糖异常诊断标准：2005年国际糖尿病联盟（IDF）定义。颈动脉粥样硬化诊断标准：采用Crouse法，将颈动脉内膜中层厚度（IMT）＞1.1mm定义为颈动脉粥样硬化，其中1.1～1.3mm为内膜中膜增厚，＞1.3mm为粥样斑块形成。

1.4 统计学处理 数据用SPSS10.0软件处理，计量资料均以（±s）表示，方差齐性者，两组间比较采用配对t检验，方差不齐者，两组间比较采用非参数检验。计数资料用配对资料χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者中医证型分布 见表1。进展组中医证型以风痰阻络证，痰热腑实证为主，而非进展组以气虚血瘀证，风痰阻络证多见，而其中风痰阻络，气虚血瘀两个证型在两组分布上存在显著差异（P＜0.01）。

表1 两组患者中医证型分布（n）

2.2 证候相关因素分析 见表2和表3。在风火上扰证中，LDL的数值在进展组和非进展组中存在明显差异（P＜0.01）。在风痰阻络证中，两组血糖异常，LDL浓度、颈动脉B超粥样斑块形成情况，存在差异（P＜0.05或P＜0.01）。在痰热腑实证中，两组颈动脉B超粥样斑块形成情况，存在差异（P＞0.05）。在阴虚风动证中，两组各危险因素未见有明显差异。在气虚血瘀证中，两组CRP浓度差异明显（P＜0.01）。

表2 两组患者血压、血糖、血脂与中医辨证关系

表3 两组患者CRP、Hcy、颈动脉粥样硬化与中医辨证关系

3 讨 论

脑梗死属于中医学 “中风”范畴，最早见于《内经》，如《灵枢·刺节真邪》“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。中风基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。

中风的病因病机，仍是在“风”“火”“痰”“瘀”“虚”这5个要素的轻重之间进行，如张崇泉教授认为中风的主要病机为：气血亏虚，痰瘀阻络；气虚及阴，气阴两伤；阴阳逆乱，脏腑失调［7］。谢颖桢等［8］总结了王永炎教授的经验，认为痰热腑实为中风病的核心病机。而周仲瑛教授则认为痰瘀闭阻脑络是中风邪实的主要病机，且贯穿于疾病始终［9］。

进展性脑梗死之所以为特殊类型的脑梗死，与其中医病机复杂多样，易于变化有关。其中医辨证文献难以发现，但中风病的证候演变还是有规律可循。如王淼等［10］由NIHSS量表评分与基本证候得分的相关性可以看出缺血性中风病起病时，引起神经功能缺损的主要证候为痰证，中风病急性期的病机以痰浊阻络最为关键。辛喜艳等［11］发现中风病不同时点证候均以多种证候要素组合的形式存在，血瘀证及痰证出现的频次始终较高。徐俊峰等［12］则发现在中风病急性期以实证的组合为主。随着病情的稳定，风证逐渐减轻，痰瘀证逐渐占有主要地位。结合本研究，可见中风证候中以痰证、瘀证最为多见，贯穿始终，而病机变化，病情进展，则痰证更为密切。痰证的特点为：阻滞气机，阻碍气血；致病广泛，变化多端；病势缠绵，病程较长，易扰乱神明；多见滑腻舌苔。本地为江南水乡，人群有多痰、多湿、多热的体质属性，可以解释为何进展性脑梗死的中医分型以风痰阻络证，痰热腑实证的患者居多。若患者出现意识改变，可辨证为中脏腑，其病情变化的总趋势为实证的加重，如风痰的热化，痰瘀交阻，痰热内闭清窍，并有虚证的加重或出现，如元气衰败，血虚的加重，阴虚的加重等。而非进展性脑梗死的病机，以气虚血瘀证居多，正如《景岳全书·非风》说“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然”。本研究的结论与其他学者的如庞桂海［13］指出肾精亏虚、痰浊和血瘀是导致脑病发病的主要病机，如严浩成［14］肾虚为本、脑络瘀阻为标的理论，如李艳捧［15］及赫秋艳［16］则总结进展性脑梗死以风痰阻络最为常见的观点相仿。

现代药理研究认为祛痰化瘀药物有改善微循环，扩张血管，增加脑血流量，降低血液黏稠度等功效［17］，并能对脑缺血损伤起保护作用［18］。这些研究其本质上与中医痰证理论息息相关。进展性脑梗死是急性脑梗死中一个常见且特殊的类型，其进展较快，尽早对其识别并采取措施阻止进展是重中之重，需在疾病的早期加强对于分型偏于邪实的患者重视，对于临床上风痰阻络的患者，如果具有较多危险因素的，需加强警惕，并早期使用化痰，祛痰，通络的药物，对于预防进展具有重要的意义。且对病情已经进展的患者，加用化痰、祛痰的药物，亦能起到一定的治疗作用。

［1］刘庆新，孙葳，黄一宁.进展性卒中相关危险因素的预测价值［J］.国家脑血管病杂志，2009，17：765-767.

［2］陈灏珠.实用内科学［M］.11版.北京：人民卫生出版社，2001：2428-2432.

［3］国家中医药管理局脑病急症科研协作组.中风病中医诊断疗效评定标准 （试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

［4］2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

［5］Vila N，Castillo J，Divalos A，et al.Levels of anti inflammatory cytokines and neurological worsening in acute ischemic stroke［J］.Stroke，2003，34：671-675.

［6］中华中医药协会.中国内科常见病临床诊疗指南［M］.北京：中国中医药出版社，2008.

［7］赵瑞成.张崇泉教授治疗中风经验［J］.中医药导报，2011，17（6）：3-5.

［8］谢颖桢，邹忆怀，孙立满.运用化痰通腑法治疗中风病的体会［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16（3）：221-222.

［9］周仲瑛.中风辨治述要［J］.浙江中医杂志，2006，41（10）：566-568.

［10］王淼，裴丽，耿晓娟，等.缺血性中风病急性期的病机演变初探［J］.天津中医药，2009，26（3）：199-201.

［11］辛喜艳，高颖，马斌，等.中风病气虚证与神经功能缺损程度及远期预后的关系研究［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（12）：1627-1631.

［12］徐俊峰，李保洋，高颖，等.缺血性中风病证候演变模式的研究［J］.天津中医药，2009，26（2）：511-514.

［13］庞桂海.滋肾活血化痰法治疗脑病的回顾［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（16）：196-197.

［14］严浩成，李国菁，王行宽.补肾益气活血法治疗缺血性中风的研究概况［J］.新中医，2005，37（2）：89-91.

［15］李艳捧，郝秋艳，于艳芳.化痰通络汤治疗进展性脑梗死50例［J］.中国中医急症，2011，21（1）：126-127.

［16］郝秋艳，李艳捧，于艳芳.化痰通络组方联合依达拉奉治疗进展性脑梗死临床观察［J］.中国中医急症，2012，21（11）：1823-1824.

［17］张淼，李虹霖，孙远征.针药并用治疗血管性痴呆临床观察［J］.上海针灸杂志，2008，27（10）：89.

［18］宋秋英，刘时杰.急性脑梗死大鼠COX-2表达及逐痰通络汤的干预作用［J］.浙江中西医结合杂志，2008，18（11）：661-663.

TCM Syndrome Characteristics of Progressive Cerebral Infarction

MA Xiaoling1，PAN Weiwei1，QIAN Huijiang2，et al. 1 Pinghu T.C.M Hospital，Zhejiang Province，Zhejiang，Pinghu 314200，China；2 The First Hospital of Jiaxing City，Zhejiang Province，Zhejiang，Jiaxing 314000，China

Objective：To investigate the TCM syndrome differentiation of progressive cerebral infarction.Methods：With A case-control study method，the differences of the two groups were compared in 5 kinds of TCM syndrome type.Results：1）Progress of the group and non progression group distribution of TCM syndromes in control group：progress of TCM to wind phlegm，phlegm heat accumulation mainly，and non progression group with Qi deficiency and blood stasis，wind phlegm rare，of which wind phlegm，Qi deficiency and blood stasis syndrome type two distinct differences in the distribution of the two groups on（P＜0.01）.2）The relationship between TCM syndrome type and the main risk factors：（1）The wind fire on interference syndrome：numerical low density lipoprotein had distinct differences in progress of the group and non progression group（P＜0.01）.（2）The wind phlegm syndrome：there were obvious difference in the concurrent with Pathoglycemia，values of low density lipoprotein and carotid atherosclerosis（P＜0.05 or P＜0.01）.（3）The phlegm heat and fu organ empirical syndrome：There were differences of carotid atherosclerosis（P＜0.05）.（4）The Yinxu Fengdong syndrome：No all risk factors had obvious difference.（5）Qi deficiency and blood stasis syndrome：there were obvious differences in C reactive protein（P＜0.01）.Conclusion：Wind phlegm syndrome more is in patients with progressive cerebral infarction.If accompanied by Pathoglycemia，hyperhomocysteinaemia，carotid atherosclerosis is more likely to progress.

Progressive cerebral infarction；Risk factors；Stroke；Syndrome；Syndrome differentiation classification

R743.9

A

1004-745X（2015）05-0822-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.025

2015-01-30）

浙江省平湖市科技局科研课题（2014026）

△通信作者（电子邮箱：aner2000@163.com）