小续命汤治疗急性脑梗死的系统评价*

万芳竹 赵 静崔德芝 鞠建庆

（1.山东大学医学院，山东 济南 250012；2.山东中医药大学，山东 济南 250355；3.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

小续命汤治疗急性脑梗死的系统评价*

万芳竹1赵 静2崔德芝3△鞠建庆2

（1.山东大学医学院，山东 济南 250012；2.山东中医药大学，山东 济南 250355；3.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

目的 系统评价小续命汤治疗急性脑梗死的临床疗效和安全性。方法 搜集小续命汤治疗急性脑梗死的随机对照试验，按照 Cochrane协作网推荐的方法评估纳入研究的偏倚风险，提取相关数据，应用RevMan5.3软件完成异质性检验，Meta分析，敏感性分析，倒漏斗图分析等相关统计分析。结果 共纳入9项合格研究，共计631例患者，纳入研究均存在较高的方法学偏倚风险，Meta分析结果显示联用小续命汤与单纯常规西医治疗相比临床总有效率RR=1.15，95%CI［1.08，1.23］，神经功能缺损评分MD=-3.52，95%CI［-4.45，-2.59］，结果有统计学意义，敏感性分析提示该结果稳定性较好；倒漏斗图分析显示不对称；未见小续命汤不良反应报道。结论 现有研究证据表明小续命汤可提高急性脑梗死的临床疗效，且安全性良好，但由于纳入研究的偏倚风险较高，尚需要开展样本量充足、设计合理、执行严格的临床试验进行验证。

急性脑梗死 小续命汤 随机对照试验 系统评价 Meta分析

急性脑梗死又称急性缺血性卒中［1］，是最常见的脑卒中类型，其占全部脑卒中的60%～80%。2010年全球疾病负担研究中国数据显示［2］，脑卒中已经成为中国第一位的死亡原因，脑卒中死亡人数由1990年的134.06/万人上升至2010年的172.67/万人。小续命汤首见于《备急千金要方·诸风》，历代医家多用其治疗中风病［3］。近年来，众多学者应用小续命汤治疗急性脑梗死，但各研究结论之间仍然存在较大差异。本研究拟应用系统评价和Meta分析的方法，综合定量评价小续命汤治疗急性脑梗死的临床疗效和安全性，为临床实践提供更为可靠的证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 根据国际循证医学Cochrane协作网的工作手册［4］，制定小续命汤治疗急性脑梗死临床随机对照试验的纳入标准和排除标准。1）纳入标准：按照PICOS原则构建，研究对象参照“全国第4届脑血管病学术会议脑梗死诊断标准”［5］、《中国脑血管病防治指南》［6］、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［7］等临床规范和指南中制定的诊断标准确诊为急性脑梗死患者；干预措施在急性脑梗死常规西医治疗的基础上加用小续命汤；对照措施上述临床规范和指南推荐的常规西医治疗，包括吸氧、血压及血糖控制、营养支持、溶栓、抗凝、抗血小板、神经保护等措施；结局指标包括临床总有效率和美国国立卫生院神经功能缺损评分；研究类型采用随机对照试验。2）排除标准：随机方法不恰当的研究；研究对象诊断标准不明确的研究；对照组为中药相互对照的研究；结局判定标准不明确的研究；存在明显干扰或沾染的研究。

1.2 文献检索 检索中国知网系列数据库（CNKI）；万方数据库；维普数据库（VIP）；中国生物医学文献数据库（CBM）；The Cochrane Library和Pub Med数据库。以“小续命汤”“脑梗死”“中风”“脑卒中”等为中文检索词，以“Xiaoxuming decoction”、“acute ischemic stroke”、“cerebral infarction”等为英文检索词，按各数据库特点进行主题词和自由词检索，获得题目与摘要，并进行重复文献筛查。

1.3 文献筛选 阅读文题及摘要，排除明显不符合纳入标准的研究文献，初步筛选可能符合纳入标准的研究文献，进行全文阅读及评价，确定纳入研究，完成文献筛选。

1.4 资料提取及偏倚风险评估 根据事先设计好的纳入研究资料提取表，提取纳入研究的相关资料。根据Cochrane Handbook5.0推荐的“偏倚风险评估工具”对纳入研究进行方法学偏倚风险评估，包括以下6个方面：随机分配方法；隐蔽分组；对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者和统计人员实施盲法；结局数据的完整性；选择性报告研究结果；基线一致。针对每个纳入研究，对上述6条做出具体描述。

1.5 统计学处理 应用Cochrane协作网提供的系统评价专用软件RevMan5.3进行异质性检验和Meta分析。应用Q统计量检验法进行异质性检验，用I2值估计异质性的大小：Q统计量检验法P＞0.1，I2≤50%，可认为多个同类研究具有同质性，指标效应量的合并选用固定效应模型；Q统计量检验法P≤0.1，I2＞50%，可认为各个研究间具有异质性，指标效应量的合并选用随机效应模型。计数资料和计量资料分别以相对危险度（RR）和均数差（MD）为合并效应量，并计算其95%可信区间（CI）。通过改变效应模型进行敏感性分析，以考察结果的稳定性。进行倒漏斗图分析并判断其对称性以检验发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果及偏倚风险评估 见表1。检索相关数据库，阅读全文，根据纳入和排除标准，最终纳入9项合格研究，共计631例患者，试验组335例，对照组296例。

表1 纳入研究的基本资料及偏倚风险评估

2.2 Meta分析结果 1）临床总有效率的Meta分析。见图1。9项研究均对临床总有效率进行了评价，各研究间无统计学异质性，故选用固定效应模型进行统计分析。结果示9项研究合并效应量RR=1.15，95%CI［1.08，1.23］，结果有统计学意义。2）神经功能缺损评分（NIHSS）。见图2。6项研究对神经功能缺损评分进行了评价，各研究间无统计学异质性，故选用固定效应模型进行统计分析。结果示6项研究合并效应量MD= -3.52，95%CI［-4.45，-2.59］，结果有统计学意义。

图1 临床总有效率的Meta分析森林图

图2 神经功能缺损评分的Meta分析森林图

2.3 敏感性分析 为考察上述结果的稳定性，通过改变合并效应量的统计分析模型进行敏感性分析，应用随机效应模型对9项研究进行Meta分析。结果示，临床总有效率合并效应量RR=1.12，95%CI［1.04，1.20］，神经功能缺损评分合并效应量MD=-3.51，95%CI［-4.66，-2.36］，均具有统计学意义，表明改用随机效应模型未使固定效应模型合并结果的意义发生改变，提示该结果稳定性较好。

2.4 倒漏斗图分析 见图3。对9项随机对照试验进行倒漏斗图分析，结果显示倒漏斗图不对称，提示存在发表偏倚。

图3 倒漏斗图

2.5 安全性评价 3项研究［9，12-13］进行了安全性评价，均未见相关不良反应发生。

3 讨 论

3.1 临床疗效与安全性分析 与单纯常规西药治疗相比，小续命汤在提高急性脑梗死患者的临床总有效率及改善神经功能缺损评分方面，结果具有统计学和临床意义，敏感性分析提示结果稳定性较好，现有证据表明小续命汤治疗急性脑梗死可提高临床疗效。未见与小续命汤相关的不良反应，提示其安全性良好。现代药理研究亦证实小续命汤具有较好的脑缺血保护作用，王月华等［17］研究表明，小续命汤有效成分组可显著改善局灶性脑缺血大鼠的神经症状障碍，延长倾斜板停留时间，调节脑内氧化-抗氧化平衡及降低诱导型一氧化氮合成酶活性，减少脑梗死体积。周天梅等［18］研究表明，续命汤能降低局灶性脑缺血大鼠血清白介素-1β和肿瘤坏死因子-α过度表达，减轻缺血中心区和周围区神经元损伤、脑缺血和水肿，保护血脑屏障。

3.2 局限性 纳入的9项研究均为小样本试验，偏倚风险评估结果显示其方法学质量普遍较低，内部真实性均较差，仅有1项研究［13］提及采用随机数字表法分组，但并未具体描述随机序列的产生，其余研究所能鉴定为随机对照试验的标志仅是文中提及采用 “随机分组”；所有研究均未提及如何进行分配方案的隐藏；均未采用盲法。虽然各研究间无明显统计学异质性，但各研究所用处方具体剂量和疗程亦不尽相同，导致各研究间存在一定的临床异质性。

3.3 未来研究展望 本研究的偏倚风险评估结果示，小续命汤治疗急性脑梗死临床试验的方法学质量仍有待提高，今后尚需进一步开展样本量充足、设计合理、执行严格的临床试验进行验证，同时建议临床试验的报告参照临床试验报告统一标准［19］进行，切实提高临床试验的报告质量，为中医药治疗急性脑梗死提供更加真实、可靠的证据。

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Sy stematic Review and Meta-analyses of Xiaoxuming Decoction on Acute Ischemic Stroke

WAN Fangzhu1，ZHAO Jing2，CUI Dezhi3，et al. 1 Shandong University School of Medicine，Shandong，Jinan 250012，China；2 Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250355，China；3 Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250011，China

Objective：To systematically assess the efficacy of Xiaoxuming Decoction on acute ischemic stroke. Methods：Randomized controlled trials of Xiaoxuming Decoction on acute ischemic stroke were retrieved.The risk of bias of included studies was assessed according to the criteria recommended by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of interventions.Such statistical analyses as heterogeneity analysis，meta-analyses，sensitivity analyses and funnel plot analyses were performed using the Review Manager 5.3 software.Results：9 qualified trials were included.The risk of bias was generally high.Meta analyses showed that Xiaoxuming Decoction on acute ischemic stroke can improve clinical effective rate，with RR=1.15，95%CI［1.08，1.23］，can lower NIHSS，with MD=-3.52，95%CI［-4.45，-2.59］.Funnel plot was asymmetry.No adverse reaction was reported.Conclusion：Current evidence indicates that treating acute ischemic stroke with Xiaoxuming Decoction can improve the clinical efficacy.Due to the low quality of included studies，clinical trials with adequate samples，rational design and strict execution should be carried out to provide more reliable evidence.

Acute ischemic stroke；Xiaoxuming Decoction；Randomized controlled trial；Systematic review；Meta-analyses

文献标志码： 文章编号：1004-745X（2015）05-0791-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.013

2015-01-27）

山东省中医药科技发展计划项目（2005-195）

△通信作者（电子邮箱：dezhi1965@126.com）