不同频率电针治疗卒中后抑郁疗效观察

王延武,王翀敏,孙云廷

(杭州市中医院,杭州 310007)

卒中包括脑出血和脑梗死,可引起不同程度的抑郁。脑卒中后抑郁症(post stroke depression, PSD)是继脑卒中后出现的情绪低落、思维迟钝、言语动作减少等抑郁症临床表现,是脑血管疾病常见的并发症之一,在卒中患者中的发生率为20%～50%[1-2]。国内许多学者研究发现脑卒中患者比同龄一般老年人抑郁症的患病率高 10%～15%。PSD能延缓神经功能的恢复,增加病死率,极大影响了卒中患者的生活质量,不仅给患者带来了躯体和精神痛苦, 而且还增加了家庭和社会负担[3]。目前临床上存在的主要问题是忽略了 PSD对卒中后期神经功能恢复的影响,对 PSD没有进行有效的干预,从而延缓了卒中患者后期的功能恢复。笔者采用不同频率电针(低频、中频、高频)治疗PSD患者75例,并与药物治疗25例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

100例PSD患者均为杭州市中医院针灸科门诊及住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法随机分为治疗1组、治疗2组、治疗3组和对照组,每组25例。治疗1组男12例,女13例;年龄最小55岁,最大 74岁,平均(68±2)岁;病程最短 15 d,最长 85 d,平均(72.25±2.53)d;脑梗死13例,脑出血12例。治疗2组男13例,女12例;年龄最小56岁,最大73岁,平均(67±2)岁;病程最短16 d,最长88 d,平均(73.65±2.76)d;脑梗死14例,脑出血11例。治疗3组男11例,女14例;年龄最小56岁,最大75岁,平均(68±2)岁;病程最短15 d,最长82 d,平均(72.73±2.06)d;脑梗死12例,脑出血13例。对照组男15例,女10例;年龄最小56岁,最大74岁,平均(72±2)岁;病程最短17 d,最长83 d,平均(71.87±2.12)d;脑梗死13例,脑出血12例。各组患者性别、年龄、病程及发病类型比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

参照1995年全国第4届脑血管学术会议制定的符合脑出血和脑梗死的诊断标准,经头颅CT、MRI检查证实为脑卒中,病程在3个月以内。

1.3 纳入标准

①符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》中抑郁发作的诊断标准,采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定抑郁程度为中等以上,即HAMD评分＞16分;②年龄 75岁以下;③既往无器质性精神疾病者;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①器质性精神疾病或药物所致抑郁者;②意识障碍者;③合并严重失语或认知障碍者;④合并心、肝、肾等脏器衰竭者;⑤合并癫痫发作;⑥不能完成治疗疗程的患者。

2 治疗方法

4组均采用脑卒中常规治疗,包括脑营养药、预防感染、维持水电解平衡及降压、降脂对症处理等。

2.1 治疗组

取百会、神庭、内关、神门。常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针针刺,得气后接韩氏电针仪(型号HANS-100E),波形选择连续波,治疗1组频率选用2 Hz,治疗2组频率选用50 Hz,治疗3组频率选用100 Hz,刺激强度以患者能耐受为度(一般不超过 3 mA),留针30 min。每日1次,共治疗30 d。

2.2 对照组

口服盐酸舍曲林片(左洛复, 辉瑞制药有限公司生产),每日早饭后顿服50 mg,共服用30 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

4组患者治疗前后分别采用HAMD评定抑郁情况,采用功能独立性评定量表(functional independence measure, FIM)评价患者的日常生活活动能力。

3.2 疗效标准[4]

基本痊愈:功能缺损评分降低 91%～100%,病残程度为0 级。

显著进步:功能缺损评分降低 46%～90%,病残程度为l～3 级。

进步:功能缺损评分降低18%～45%。

无变化:功能缺损评分降低≤17%。

3.3 统计学方法

有数据采用SPSS11.0 统计软件包处理数据。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 4组患者治疗前后FIM 评分比较

由表1可见,4组患者治疗前FIM评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。4组患者治疗后FIM 评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗1组治疗后FIM 评分与治疗2组、治疗3组和对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗2组、治疗3组和对照组治疗后FIM 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 4组患者治疗前后FIM评分比较 (±s,分)

表1 4组患者治疗前后FIM评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与治疗1组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗1组 25 50.30±5.25 78.65±6.681)治疗2组 25 51.05±6.08 68.70±7.231)2)治疗3组 25 50.47±5.35 67.43±6.861)2)对照组 25 50.38±5.46 68.26±6.771)2)

3.4.2 4组患者治疗前后HAMD评分比较

由表2可见,4组患者治疗前HAMD评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。4组患者治疗后HAMD评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗1组治疗后HAMD评分与治疗2组和治疗3组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗2组治疗后FIM评分与治疗3组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 4组患者治疗前后HAMD评分比较 (±s,分)

表2 4组患者治疗前后HAMD评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与治疗1组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗1组 25 22.35±2.48 10.58±1.251)治疗2组 25 22.20±1.97 16.12±1.421)2)治疗3组 25 21.97±2.35 16.43±1.161)2)对照组 25 21.38±2.46 10.26±1.171)

3.4.3 4组患者临床疗效比较

由表3可见,治疗1组总有效率为96.0%,治疗2组为92.0%,治疗3组为92.0%,对照组为84.0%。治疗1组总有效率与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 4组患者临床疗效比较 (n)

4 讨论

脑卒中后抑郁属中医学“郁证”范畴[5-8]。百会穴位于巅顶,属督脉、足太阳之会。督脉通于脑,脑为元神之府,故百会可以通督醒脑、益智宁神。神庭亦位于督脉之上,可协助百会醒脑宁神。内关与神门有宽胸理气、宁心安神之功。

PSD的发生与脑损害引起的神经生物学改变有关,即与去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)之间的平衡失调有关[9-12]。NE和5-HT能神经元胞体位于脑干,其轴突通过丘脑和基底神经节到达额叶皮质,病灶累及以上部位时,可影响区域内的5-HT能和NE能的神经通路,使NE和 5-HT含量下降而导致抑郁。有学者利用PET研究PSD患者的脑代谢情况,发现NE和5-HT水平下降,证实了这一学说,提示PSD能延缓神经功能的恢复[13-14]。

FIM量表是针对失能水平的评定量表,可以客观地反映患者最大程度的行为独立性或依赖性。FIM在描述残疾水平和功能独立程度上比 Barthel 指数更敏感和精确,更接近康复的总体目标[15-17]。FIM 得到国际康复医学界的公认和广泛使用,并逐渐成为基本日常生活活动能力的标准化评估方法[18]。

盐酸舍曲林片是目前临床上广泛使用的抗抑郁药,主要作用机制为选择性抑制5-HT再摄取。盐酸舍曲林片治疗抑郁症虽疗效确切,但有恶心、头痛、睡眠障碍、震颤和性功能障碍等不良反应。

已有研究表明,不同的电针刺激参数,尤其是电针频率的改变,可以产生不同的效应[19-22]。韩济生院士研究证实,不同频率的刺激通过不同的神经通路,使神经系统释放不同种类的阿片肽,作用于不同类型的阿片受体而发挥作用,其中频率约在2 Hz的刺激主要引起脑啡肽释放,而频率约在100 Hz的刺激则主要引起强啡肽的释放[23]。

本研究结果显示,治疗 1组和对照组在改善抑郁症状方面,疗效大致相当,优于治疗 2组和治疗 1组;治疗1组在提高PSD患者的日常生活活动能力方面,优于对照组、治疗2组和治疗3组。其治疗的具体机制,有待进一步研究,可能与改变脑内NE及5-HT的含量有关。

[1]Kronenberg G, Katchanov J, Endres M. Post-stroke depression: clinical aspects, epidemiology, therapy, and pathophysiology[J].Nervenarzt, 2006,77(10):1176,1179-1182,1184-1185.

[2]Johnson JL, Minarik PA, Nyström KV, et al. Poststroke depression incidence and risk factors: an integrative literature review[J]. J Neurosci Nurs, 2006,38(4 Suppl):316-327.

[3]Perry L, McLaren S. An exploration of nutrition and eating disabilities in relation to quality of life at 6 months post-stroke. Health Soc Care Community, 2004,12(4):288-297.

[4]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[5]Zhang YK, JianG YX. Observation on therapeutic effect of acupuncture and medication for 30 cases of post-stroke depression[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2007,5(4):230-233.

[6]段君毅,丁邦友,宗蕾.针刺十三鬼穴为主治疗脑卒中焦虑抑郁共病临床观察[J].上海针灸杂志,2014,33(6):536-538.

[7]杨沈秋,王伟华.头针配合药物治疗脑卒中后抑郁疗效观察[J].上海针灸杂志,2013,32(1):9-11.

[8]林妙君,关浩峰.针刺配合高压氧治疗脑卒中后抑郁症临床观察[J].上海针灸杂志,2015,34(6):508-510.

[9]Newberg AR, Davydow DS, Lee HB. Cerebrovascular disease basis of depression: post-stroke depression and vascular depression[J]. Int Rev Psychiatry, 2006,18(5):433-441.

[10]龚燕,王延武.电针对脑卒中后抑郁模型大鼠行为学和脑组织NE、5-HT含量的影响[J].中国中医药科技,2009,16(3):163-164.

[11]竺平晖.花椒多酚类化合物对脑卒中后抑郁大鼠脑组织 NE、5-HT及MAO的影响[J].浙江中西医结合杂志,2014,24(5):393-395.

[12]聂皎,李继红,李青.归芍八味汤对脑卒中后抑郁患者血清5-HT及血清NE水平测定的影响[J].云南中医中药杂志,2015,36(6):56-57.

[13]Kijowski S. Difficulties in post-stroke gait improvement caused by post-stroke depression[J]. Chin Med J (Engl), 2014,127(11):2085-2090.

[14]李春红,赵世珂,李衍滨.舒乐冲剂对脑卒中后抑郁模型大鼠 NE、5-HT水平的影响[J].中华中医药学刊,2011,29(9):2107-2108.

[15]周士枋,范振华.实用康复医学[M].修订版,南京:东南大学出版社,2002:233-234.

[16]于靖,于洋,范金涛,等.不同治疗及评价方法对脑卒中康复治疗效果的影响[J].天津医药,2010,38(8):712-713.

[17]胡永善,吴毅,范文可,等.FCA量表与 FIM量表的比较研究[J].中国康复医学杂志,2004,19(3):228-229.

[18]王玉龙.康复评定[M].第 1版,北京:人民卫生出版社,2000:181-187.

[19]卢峻,时宇静,金智秀,等.不同频率电针对模型大鼠抗抑郁效应的比较研究[J].北京中医药大学学报,2003,26(6):83-85.

[20]叶晓春,巴东娇,赵普,等.不同频率电针刺激治疗神经根型颈椎病临床研究[J].上海中医药杂志,2015,49(4):65-67.

[21]吴媛媛,赵晓芸,蒋永亮,等.不同频率电针镇痛抗抑郁效应观察和对中枢 5-HT的影响[J].浙江中医药大学学报,2014,38(8):939-943.

[22]任媛媛,赵婧宇,纪昌春,等.不同频率电针治疗脑卒中后肢体痉挛性瘫痪的临床对照研究[J].陕西中医学院学报,2014,37(6):55-56.

[23]韩济生.针刺镇痛原理[M].上海:上海科学技术出版社,1999:108-113.