参芪扶正注射液对脓毒性休克患者液体复苏及复苏后的影响

马海鹰　武巧元　王　一

（南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏常州213003）

参芪扶正注射液对脓毒性休克患者液体复苏及复苏后的影响

马海鹰武巧元王一

（南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏常州213003）

目的观察参芪扶正注射液对脓毒性休克患者液体复苏时及复苏后的疗效。方法采用前瞻性观察性研究方法，将感染性休克患者30例分为实验组与对照组各15例。在最初6 h内，两组完成目标导向性治疗（EGDT），均给以0.9%氯化钠注射液和/或白蛋白液体复苏，实验组加用参芪扶正注射液500～750 mL液体复苏；液体复苏成功后，实验组给以参芪扶正注射液250 mL/d至激素和血管活性药物停用，余治疗同对照组。结果达EGDT目标时，实验组复苏液体量小于对照组（P＜0.05），两组复苏时间基本相同，所需的去甲肾上腺素、多巴酚丁胺剂量差异无统计学意义（P＞0.05）。液体复苏成功后，实验组平均使用多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、激素均较对照组短（P＜0.05）。实验组ARDS发生率明显低于对照组（均P＜0.05）。两组均有5例患者始终不能撤离升压药，28 d内死亡，死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未发生1例过敏或过敏性休克。结论参芪扶正注射液能减少脓毒性休克患者液体复苏总量，缩短血管活性药物及激素使用时间，更早地帮助患者脱离休克状态，是脓毒性休克患者较理想的复苏液体。

参芪扶正注射液脓毒性休克液体复苏血管活性药物

临床中感染性休克患者给予足量的液体复苏后仍然伴有顽固性低血压。2008年、2012年国际脓毒症指南［1］明确指出，对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽早液体复苏。复苏首选晶体液。常用的晶体液有0.9%氯化钠注射液、林格氏液、高渗氯化钠等。但指南没有指出某种液体优于其他种类液体。国家二类中药参芪扶正注射液主要成分为党参、黄芪及等渗氯化钠，能改善患者的气虚症状，提高免疫功能。2012年6月至2014年6月，笔者采用参芪扶正注射液作为感染性休克患者复苏的液体之一，取得了较好的复苏效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1病例选择所有患者均符合严重脓毒症诊断标准［1-2］。无严重慢性心肺基础疾病，同时并有以下任何1项或2项。1）足量液体复苏仍顽固低血压（收缩压＜90 mmHg或较基础水平下降幅度超过40 mmHg；2）伴有低灌注状态（乳酸性酸中毒，少尿或急性意识改变）或器官功能障碍。排除标准：慢性疾病终末期出现全身衰竭者；合并肿瘤、血液病或自身免疫疾病等严重影响疾病转归者。

1.2临床资料选择2012年6月至2014年6月感染性休克患者30例。应用简单随机数字表法进行随机分组，其中实验组与对照组15例。两组患者性别、年龄、体质量指数、液体复苏前各项休克指标比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1　不同液体复苏法两组感染性休克患者治疗前一般资料比较（）

表1　不同液体复苏法两组感染性休克患者治疗前一般资料比较（）

液体复苏前指标男女CVP（mmHg）MAP（mmHg）SCVO2（%）红细胞压积（%）PCT（ng/mL）BNP（pg/mL）乳酸（mmol/L）白蛋白（g/L）实验组1527±411458.10±13.805.90±2.0044.80±9.1054.30±6.7029.50±5.2015.60±4.40 310.00±133.007.30±2.3026.00±4.00对照组1528±510558.10±13.805.90±2.0044.80±9.1054.30±6.7029.50±5.2015.60±4.40 273.00±91.009.00±2.4024.60±3.10组别n体质量指数性别（n）年龄（岁）

1.3治疗方法1）对照组。确诊后均经锁骨下或颈内静脉置入双腔抗感染中心静脉导管，桡动脉或股动脉置入动脉导管，接换能器测压。在最初6 h内，完成目标导向性治疗（EGDT）。治疗目标为（1）中心静脉压（CVP）：8～12mmHg。（2）平均动脉压（MAP）：≥65 mmHg。（3）尿量：≥0.5 mL/（kg·h）。中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%。晶体采用0.9%氯化钠注射液，胶体采用白蛋白或血浆，目标血清白蛋白水平为≥30 g/L。经过液体复苏CVP已经达标，但是对应的ScvO2没有达到70%，即为患者输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺［最大剂量为20 μg/（kg·min）］来达到目标。其余抗感染、留取病原学标本、血管活性药物及激素等治疗按指南进行。2）实验组。在液体复苏时给予参芪扶正注射液（丽珠集团利民制药厂生产，国药准字Z19990065）扩容，500～750 mL联合0.9%氯化钠注射液，其余复苏所用液体同对照组。液体复苏成功后，参芪扶正注射液250 mL/d至激素和血管活性药物停用。余治疗同对照组。

1.4观察指标观察两组患者达到EGDT目标所需要的液体量、复苏完成时间，血管活性药物种类及剂量；记录液体复苏成功至休克完全纠正所需的血管活性药物及糖皮质激素使用天数。统计两组患者急性呼吸窘迫综合征（ARDS，PaO2/FiO2＜200 mmHg）的发生率，过敏反应的发生率，28 d病死率。

1.5统计学处理采用SPSS 17.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，用t检验或t'检验（方差不齐时）；率的比较用似然比χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组达EGDT目标时药物使用情况及复苏完成时间比较见表2。两组患者均未发生1例过敏或过敏性休克症状。达EGDT目标时，实验组复苏液体量小于对照组（P＜0.05），两组达到复苏目标所需的时间基本相同，所需的去甲肾上腺素、多巴酚丁胺使用量无统计学意义（P＞0.05）。

表2　两组达EGDT目标时药物使用情况及复苏完成时间比较（）

表2　两组达EGDT目标时药物使用情况及复苏完成时间比较（）

与对照组比较，△P＜0.05。下同。

组别去甲肾上腺素（μg）多巴酚丁胺（mg）实验组3125±21365.80±5.40对照组3021±33668.70±5.70 n 15 15液体复苏总量（mL）复苏完成时间（h）2983±382△3.90±0.90 3316±4164.50±1.10

2.2两组复苏后液体量、血管活性药物、肺部并发症及死亡率等的比较见表3。复苏成功后，实验组平均使用多巴酚丁胺、去甲肾上腺素及糖皮质激素天数均较对照组短（均P＜0.05）。实验组无1例发生ARDS，对照组并发ARDS 3例，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均有5例患者始终不能撤离升压药，28 d内死亡，死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3　两组复苏后液体量、血管活性药物、肺部并发症及死亡率等的比较（）

表3　两组复苏后液体量、血管活性药物、肺部并发症及死亡率等的比较（）

28 d死亡n（%）实验组155.5±1.2△05（33.33）对照组157.2±1.33（20.00）5（33.33）组别n糖皮质激素使用（d）去甲肾上腺素使用（d）多巴酚丁胺使用（d）12.0±2.7△5.4±1.3△14.6±2.96.7±1.5并发ARDS n（%）

3　讨论

由于毛细血管扩张、渗漏及毒性产物对血管麻痹等作用，感染性休克患者常需要远超过生理需要量的液体。不可避免间质水肿、心脏过负荷、组织有氧交换障碍是常见的并发症。即使给以足够的液体，血压的维持也需要血管活性药物，甚至需要糖皮质激素。理想的复苏液体最好既能补充血容量，又不发生组织渗漏、对毛细血管通透性有所改善，同时能改善患者的血管张力、稳定血压。0.9%氯化钠注射液等渗、等张，是最常用的晶体液，但还不能满足理想液体的需求。参芪扶正注射液是党参、黄芪溶于0.9%氯化钠注射液的有机混合物，常用于肿瘤患者，可增强单核巨噬细胞的吞噬功能，对小鼠肿瘤生长有抑制作用。研究表明，其有效成分党参可提高机体对有害刺激的抵抗能力，增强心肌收缩力，抗休克，可作为人参的代用品［3］。黄芪能够活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪，具有强效的抗内毒素及拮抗内毒素诱导单核/巨噬细胞释放炎症介质（TNF-α、IL-6等）的作用；兼具稳定血流动力学指标、改善中毒性心肌抑制的作用，尤以大剂量黄芪作用更为显著［4］。两者互相配伍可补气活血，扶正祛邪。刘清泉等［5］研究发现，大剂量应用扶正祛邪药物，能更显著地改善脓毒性休克症状，减少液体复苏总量及血管活性药物使用总量，缩短维持血压稳定时间，更早地帮助患者脱离休克状态，减少器官受损数目，恢复脏器功能。

本研究中，感染性休克患者给以大剂量参芪扶正注射液（500～750 mL）联合0.9%氯化钠注射液（实验组）液体复苏，与单纯0.9%氯化钠注射液（对照组）复苏比较，达到EGDT目标时，实验组复苏液体量小于对照组，两组达到复苏目标所需的时间是基本相同的，所需的去甲肾上腺素、多巴酚丁胺使用量无明显差异。这表明在使用相同剂量的血管活性药物前提下，参芪扶正液可减少感染性休克补液量。临床研究表明，休克早期充分液体复苏并不意味着无节制的大量补液。由于休克患者微循环的明显变化，过多的液体往往分布在组织间隙，加重组织器官水肿，诱发ARDS以及MODS等并发症［6］。本研究结果中，实验组无1例发生ARDS，对照组并发ARDS 3例，差异有统计学意义，证实了采用参芪扶正注射液进行液体复苏可减少肺损伤发生率。

休克早期识别不依赖低血压是否存在，但休克的完全纠正血压仍然是重要指标之一。完成复苏目标后，实验组每日给予标准剂量参芪扶正液250 mL至血压正常、激素和血管活性药物停用，余治疗同对照组。发现两组均有5例患者始终不能撤离升压药，28 d内死亡，死亡率无明显差异，其中的原因是无法纠正的耐药菌感染，或者是原发病无法去除，休克一度纠正后再次休克，最终死亡。实验组平均使用多巴酚丁胺5.4 d、去甲肾上腺素12 d、激素5.5 d，均较对照组短，证实了参芪扶正注射液能够稳定血压，改善心功能，缩短感染性休克的病程。值得注意的是在早期的EGDT复苏中，两组的血管活性药使用量相同，但在后期纠正休克过程中，实验组使用时间低于对照组，有统计学差异，提示参芪扶正注射液发挥作用具有滞后性、稳定性，由于中药的治疗往往是多靶点、多个作用机制协同发挥效能，对休克的纠正能发挥扶正固本作用，病情不易反复。

总之，对于急危重症的抢救，许多药物的使用都突破了传统的方法、剂量和疗程。笔者观察到，在休克高度应激状态下，采用大剂量中药参芪扶正注射液能减少补液量，抗休克作用明显增强。如果完全使用参芪扶正注射液代替0.9%氯化钠注射液进行液体复苏是否能进一步提高疗效有待研究。本研究中，无1例患者发生荨麻疹或过敏性休克，提示该药是安全有效的。

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［3］翟东升.参芪扶正注射液对肝脏缺血再灌注损伤保护效应的研究［J］.时珍国医国药，2011，22（9）：2194-2195.

［4］徐赫，姜晓明，王瑞霞，等.黄芪注射液对感染性休克后多器官功能障碍干预的研究进展［J］.中国老年学杂志，2013，33（3）：1485-1487.

［5］郭楠，刘清泉，江其敏，等.生脉、参附注射液治疗脓毒症休克的临床疗效观察［J］.北京中医药，2011，30（5）：329-333.

［6］罗晨芳，刘德昭，陈景晖，等．超声多普勒评估小容量复苏时感染性休克大鼠心功能及腹主动脉血流的变化［J］.中国急救医学，2012，32（10）：919-923.

R631+.4

A

1004-745X（2015）12-2244-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.064

2015-06-16）