皮肤共聚焦激光扫描显微镜在儿童色素减退性疾病诊断中的应用

王莹 管志伟 林杨杨 陈立新 郝良宸 苏海辉 廉佳 宫泽琨 冯小燕 王蓟 李钦峰

皮肤共聚焦激光扫描显微镜在儿童色素减退性疾病诊断中的应用

王莹 管志伟 林杨杨 陈立新 郝良宸 苏海辉 廉佳 宫泽琨 冯小燕 王蓟 李钦峰

目的 探讨儿童常见色素减退性疾病皮肤共聚焦激光扫描显微镜（CLSM）图像的基本特征。方法 分别观察1 915例色素减退性疾病（包括白癜风、特发性滴状色素减少症、无色素痣、线状苔藓、白色糠疹及炎症后色素减退）患者的皮损，用CLSM观察皮损处、交界处及白斑周边正常皮肤的各层镜下特征。应用卡方检验和Fisher精确检验进行统计学分析。结果 1级和2级色素减少占总病例数的51.4%（984/1 915）和35.7%（684/1 915），白癜风3级色素减少的比例为77.9%（141/181），明显高于其他疾病（0～10.3%）；815例角质层轻度角化过度，1 060例棘层灶性水肿，79例基底细胞环出现改变，1 133例真皮浅层可见稀疏炎症细胞或树枝状细胞。6种色素减退性皮肤病CLSM扫描图像色素减少程度及各层CLSM图像变化均有统计学差异（P＜0.05）。CLSM特征：特发性滴状色素减少症可见色素环完全缺失；线状苔藓、白色糠疹、炎症后色素减退可见非特异性炎症改变，线状苔藓可见点灶状基底细胞液化变性；无色素痣仅为色素减少及折光变弱，白癜风白斑区色素完全缺失，且皮肤色素环缺乏完整性。结论 白癜风、特发性滴状色素减少症、无色素痣、线状苔藓、白色糠疹及炎症后色素减退皮损CLSM图像有差异，可以作为鉴别诊断的依据之一。

显微镜检查，共焦；色素沉着不足；白癜风；儿童；黑素类；色素环；白色糠疹；线状苔藓；无色素痣

作者单位：300134天津市儿童医院皮肤科

皮肤共聚焦激光扫描显微镜（CLSM）应用于临床，对皮损进行在体、实时、动态逐层扫描，可以获得表皮及真皮浅层的皮肤微解剖图像［1-2］。研究表明，紫外线照射后，在皮肤还未发生肉眼可见的变化时，CLSM就可以检测到黑素细胞增大，数量增多［3］，故临床上CLSM尤其适合于分析色素异常性疾病［4］。本文通过观察1 915例儿童色素减退性皮肤病，总结儿童常见色素减退性皮肤病的临床表现及CLSM图像的基本特征，为临床提供有用的诊断线索。

表1 儿童6种色素减退性皮肤病共聚焦激光扫描显微镜图像色素等级评定［例（%）］

表2 儿童6种色素减退性皮肤病不同细胞层次共聚焦激光扫描显微镜图像特征比较［例（%）］

一、对象

2013年1月至2014年5月在天津市儿童医院皮肤科门诊就诊、以色素减退为主诉的病例，发病年龄2个月至15岁。

纳入标准：①在我院门诊就诊的色素减退性皮肤病患者；②选择应用CLSM检查的患者；③两名以上临床医师做出相同最终诊断的患者。

排除标准：①未能做出最终诊断的患者；②依从性差的患者。

最终纳入1 915例，其中白癜风181例，无色素痣370例，线状苔藓304例，特发性滴状色素减少症38例，白色糠疹712例，炎症后色素减退310例。

二、仪器

手持型皮肤共聚焦激光扫描显微镜由美国Lucid公司提供，无创即时病理分析系统由奥康（中国）有限公司提供。光源为波长830 nm的激光束，输出功率0～16.0 mW可调，物镜的放大倍数为30，纵轴图像扫描间距为5 μm。

三、CLSM检测方法

分别选取患者的典型皮损区、皮损与周边正常皮肤交界区及皮损区对侧或周边正常皮肤3个部位进行扫描成像。检测前充分清洁皮肤，以蒸馏水（黏合窗与皮肤间）和医用超声耦合剂（镜头与黏合窗间）为介质，使CLSM的探头紧贴皮肤并垂直于皮肤表面，固定位置后开始扫描。扫描时首先确定零点（调零时取内切圆），然后逐层向下切取横断面，选取最佳图像并将图像保存于计算机中。分析白癜风、特发性滴状色素减少症、无色素痣、线状苔藓、白色糠疹及炎症后色素减退CLSM图像基本特征，并对其基底层色素减少程度进行比较。

色素减退性疾病CLSM检查色素等级评定：皮损基底层处截取3张图片，其色素环数量及亮度与正常皮肤处对照，减少少于1/3定为1级，减少在1/3与2/3间定为2级，减少大于2/3定为3级。

四、统计学方法

应用SPSS统计学软件进行分析，采用行列表χ2检验及Fisher精确检验方法，假设检验水准为0.05。

五、结果

1.CLSM图像色素等级评定：1 915例色素减退性皮肤病患者色素减少程度见表1。1级和2级色素减少患者比例为51.4%和35.7%。白癜风患者3级（包括完全缺失）色素减少比例为77.9%，明显高于其他疾病（0～10.3%）。经χ2检验，白癜风与无色素痣之间（χ2=253.995，P＜0.05）、无色素痣与线状苔藓之间（χ2=51.083，P＜ 0.05）、白癜风与线状苔藓之间（χ2=317.087，P＜0.05）及6种色素减退性疾病之间（χ2=1183.994，P＜0.05）色素减少程度差异均有统计学意义。白癜风患者进展期与稳定缓解期皮损色素减少程度相比，χ2=49.921，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

2.6种色素减退性皮肤病CLSM图像扫描按不同细胞层次比较：在1 915例患者中有815例出现轻度角化过度，包括线状苔藓、白色糠疹、炎症后色素减退；1 060例出现棘层灶性水肿，包括白癜风、线状苔藓、白色糠疹和炎症后色素减退。白癜风、无色素痣、白色糠疹、炎症后色素减退基底细胞环大致完整，79例基底细胞环出现改变的病例中线状苔藓多为点灶状液化变性，特发性滴状色素减少症基底细胞环完全缺失。在真皮浅层可见稀疏炎症细胞或树枝状细胞的1 133例患者中白癜风占9.2%，线状苔藓占26.8%，白色糠疹占43.5%，炎症后色素减退占20.5%。经Fisher精确检验，6种色素减退性疾病间不同细胞层次CLSM图像差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3.6种色素减退性皮肤病CLSM图像基本特征：

白癜风：白斑区界限清楚，角质层常无明显异常，大多数基底层色素明显缺失，基底细胞环大致存在，但缺乏完整性，真皮乳头及浅层稀疏炎症细胞浸润，缓解期可见树枝状细胞（图1A）。

无色素痣：浅色斑区界限欠清晰，角质层及棘层常无明显异常，基底层色素减少，折光变弱，整体图像较暗淡，基底细胞环大致存在，其上色素减少相对均匀，无明显色素缺失区域（图1B）。

线状苔藓：皮损区角质层可见轻度角化过度，灶性棘层水肿，基底层色素可见轻度减少，基底细胞环大致完整，无或仅见点灶状液化变性，真皮乳头及浅层血管周围可见少至中等量炎症细胞浸润（图1C）。

白色糠疹：浅色斑区可见轻度角化过度及棘层轻度灶性水肿，真表皮交界处多无基底细胞环，可见色素颗粒散在或呈簇状分布，基底层色素轻至中度减少，无完全色素缺失，真皮乳头及浅层血管周围稀疏炎症细胞浸润（图1D）。

特发性滴状色素减少症：白斑区边界清晰，角质层无明显异常，皮肤萎缩变薄，表皮突变平，基底细胞环完全缺失，基底层色素明显减少，真皮未见明显异常（图1E）。

炎症后色素减退：浅色斑区可见轻度角化过度及灶性棘层水肿，基底层色素轻至中度减少，基底细胞环大致存在，其上色素分布不均，真皮乳头及浅层血管周围可见不等量炎症细胞浸润（图1F）。

图1 儿童6种色素减退性皮肤病共聚焦激光扫描显微镜图像特征（×30倍） 1A：白癜风：白斑区界限清楚，基底层色素明显缺失；1B：无色素痣：基底层色素减少，折光变弱，基底细胞环大致存在，无明显色素缺失区域；1C：线状苔藓：基底层色素轻度减少，基底细胞环大致完整，见点灶状液化变性，真皮乳头内可见少至中等量炎症细胞浸润；1D：白色糠疹：轻度角化过度及棘层轻度灶性水肿；1E：特发性滴状色素减少症：白斑区边界清晰，基底细胞环完全缺失；1F：炎症后色素减退：基底层色素轻度减少，基底细胞环大致存在，其上色素分布不均

六、讨论

CLSM是对皮损进行横、纵向扫描，观察角质层、棘层、基底细胞层及真皮浅层的变化，进而协助医生做出正确的临床诊断。色素异常性皮肤病CLSM检查的要点是真皮乳头环的完整性和环内是否缺乏黑素或黑素细胞［5］。我们临床观察发现，纵向扫描皮肤各层的变化在儿童常见色素减退性皮肤病的诊断中更有指导意义。

临床上炎症后色素减退、白色糠疹、线状苔藓均属于炎症性皮肤病，在观察的1 915例的CLSM图像中，815例可见角质层轻度角化过度，其中线状苔藓、白色糠疹、炎症后色素减退占总病例数的100%；1 060例可见棘层灶性水肿，1 133例可见真皮浅层稀疏炎症细胞浸润，上述3种疾病出现这两种改变占总病例数的98.5%及90.8%（表2），说明纵向扫描色素减退性皮损时，在角质层、棘层及真皮浅层发现这些非特异性炎症改变时要首先考虑这3种疾病。线状苔藓中13.5%可见点灶状液化变性，且在真皮乳头内可见少至中等量炎症细胞浸润，临床上常表现为突然发生的色素减退性或淡红色扁平丘疹，有学者认为其色素减退可能是由于炎症反应基底层被破坏进而导致色素脱失［6］；炎症后色素减退的程度与CLSM下观察到的基底层色素减少的程度呈正比；白色糠疹多见于儿童或青少年颜面，由于儿童表皮发育不完全，且皮肤菲薄，故儿童面部真表皮交界处大部分区域不能形成完整明亮的环状乳头结构，大多仅表现为高遮光度的色素颗粒散在或呈簇状分布，故在确诊本病时除有皮损处干燥脱屑的病史及上述CLSM特征外，主要看有无完全色素缺失及非特异性炎症改变。

特发性滴状色素减少症和无色素痣均无角质层、棘层及真皮浅层的非特异性炎症改变，其CLSM图像的特点主要在基底细胞层。特发性滴状色素减少症在CLSM图像上较为典型，与其他色素减退性疾病的最大区别在于100%基底层色素3级减少及基底细胞环全部缺失。无色素痣常为出生即有的色素减退斑，严昉等［7］认为，CLSM成像结果与组织学结果基本一致，可作为无色素痣临床诊断的客观依据。我们观察发现，无色素痣色素环结构完整，89.7%基底层色素含量1～2级减少，整体图像较暗淡，折光变弱，无明显色素缺失区域，与黄博等［8］研究结果一致。

临床上很多色素减退性皮肤病尤其是无色素痣和线状苔藓常与白癜风混淆，引起误诊［9］。以往临床上常借助Wood灯［10-11］、皮肤镜或组织学［12］方法来与多种疾病鉴别［13］。在CLSM图像中，77.9%的白癜风患者色素减少为3级，明显高于无色素痣及线状苔藓；白癜风进展期皮损可见棘层轻度水肿，基底层表现为不同程度的色素脱失，1～2级色素减少占55.7%，色素环呈现残缺环结构或仅见模糊的环形，真皮浅层可见炎症细胞浸润；稳定缓解期皮损3级色素减少占91.5%，明亮的高折光性色素环结构几乎完全消失，仅见微弱模糊的真皮乳头阴影，真表皮交界处可见树枝状结构。白癜风患者角质层无明显异常，9.39%可见棘层水肿，57.46%可见真皮浅层稀疏炎症细胞或树枝状细胞，明显低于线状苔藓；1～2级色素减少的患者占87.1%，在247例3级色素减少患者中57.1%的患者为白癜风，说明真表皮交界处基底层上色素颗粒数量明显减少甚至缺失是白癜风的主要鉴别点。

综上所述，仅就CLSM图像而言特发性滴状色素减少症最为典型，在基底层明亮的色素环结构几乎全部缺失；线状苔藓、白色糠疹、炎症后色素减退可见不同程度的角化过度、棘层水肿及真皮浅层炎症细胞浸润等非特异性炎症特点，其中线状苔藓可见点灶状基底细胞液化变性；白癜风和无色素痣之间在CLSM图像上主要表现为基底层色素减少程度的不同，白癜风3级（包括完全缺失）色素减少的比例为77.9%，无色素痣仅为10.3%，且多表现为折光变弱及整体图像暗淡，白癜风部分患者可见棘层轻度水肿，真皮浅层稀疏炎症细胞及树枝状结构等。

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奇正青鹏软膏有奖征文揭晓

为了更好地发挥藏药在皮肤病治疗中的作用，西藏奇正藏药股份有限公司与中华皮肤科杂志编辑部、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组共同开展2014年奇正青鹏软膏有奖征文活动，共收到征文数十篇。在2015年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会年会期间，组织专家对征文进行评比，评选结果公布如下：第一名：青鹏软膏对皮肤干燥者及接触性皮炎小鼠皮肤屏障功能的影响（首都医科大学附属北京儿童医院李云珠等）；第二名：青鹏软膏治疗乏脂性湿疹临床疗效观察（南京医科大学第一附属医院周炳荣等）；第三名：青鹏软膏治疗儿童局限性皮炎湿疹的临床疗效观察（北京大学第三医院郭金竹等）。优秀征文奖：自身对照研究评价青鹏软膏治疗乏脂性的疗效（首都医科大学附属北京友谊医院李妍等），青鹏软膏对儿童轻度特应性皮炎的治疗及其对皮肤屏障功能和生存质量的影响（首都医科大学附属北京儿童医院申春平），青鹏软膏联合保温剂治疗治疗乏脂性湿疹的临床疗效观察（武汉市中心医院高英等），青鹏软膏封包治疗慢性湿疹疗效观察（上海市皮肤病医院唐苏为等），青鹏软膏和卤米松软膏联合治疗局限型神经性皮炎疗效观察（江苏省中医院姬程等），复方甘草酸苷片联合青鹏软膏治疗手疗湿疹疗效观察（山东省新泰市人民医院商福民），青鹏软膏联合308 nm准分子激光治疗寻常型银屑病的疗效观察（上海市皮肤病医院于宁等），青鹏软膏治疗慢性湿疹疗效观察（天津第五中心医院陈伟等），青鹏软膏治疗面部脂溢性皮炎疗效观察（天津港口医院徐敏），青鹏软膏联合阿达帕林凝胶治疗原发性苔藓样皮肤淀粉样变疗效观察（武汉市第七医院康小平），青鹏软膏联合地奈德乳膏治疗亚急性湿疹疗效观察（华润武钢总医院吴卫红），青鹏软膏联合火针治疗慢性湿疹95例临床观察（武汉市第一医院胡荣毅）。

Application of confocal laser scanning microscopy in the diagnosis of hypopigmentation disorders in children

Wang Ying,Guan Zhiwei,Lin Yangyang,Chen Lixin,Hao Liangchen,Su Haihui,Lian Jia,Gong Zekun,Feng Xiaoyan,Wang Ji,Li Qinfeng.
Department of Dermatology,Tianjin Children′s Hospital,Tianjin 300134,China

Li Qinfeng,Email:lyz20061217@sina.com

Objective To investigate the microscopic features of common hypopigmentation disorders using confocal laser scanning microscopy（CLSM）.Methods Totally,1915 child patients with hypopigmentation disorders were enrolled in this study,including 181 cases of vitiligo,38 idiopathic guttate hypomelanosis,370 amelanotic nevus,304 lichen striatus,712 pityriasis alba,and 310 postinflammatory hypopigmentation.CLSM was performed to observe all layers of depigmented lesions,their borders,and normal-appearing perilesional skin in these patients.Statistical analysis was done by chi-square test and Fisher′s exact test.Results Grade 1 and 2 hypopigmentation was observed in 984（51.4%）and 684（35.7%）out of the 1915 patients,respectively.The proportion of patients with grade 3 hypopigmentation was 77.9% （141/181）in patients with vitiligo,significantly higher than that in those with the other diseases（0-10.3%）.Among the 1915 patients,815 showed mild epidermal hyperkeratosis,1060 focal edema of stratum spinosum,79 changes in dermal papillary rings,and 1133 sparse inflammatory cells or dendritic cells in the superficial dermis.There were significant differences in the degree of hypopigmentation and frequencies of pathologic changes in different skin layers on CLSM images among the six hypopigmentation disorders（allP＜0.05）.As CLSM showed,idiopathic guttate hypomelanosis was characterized by complete absence of dermal papillary rings;lichen striatus,pityriasis alba and postinflammatory hypopigmentation were all characterized by nonspecific inflammatory changes;lichen striatus manifested as punctiform or focal liquifaction degeneration of basal cells,and amelanotic nevus as only hypopigmentation and refractive attenuation;vitiligo was characterized by complete depigmentation and lack of integrity of dermal papillary rings in white patches.Conclusions CLSM images obviously differ between vitiligo,idiopathic guttate hypomelanosis,amelanotic nevus,lichen striatus,pityriasis alba and postinflammatory hypopigmentation,and can serve as a basis for their differential diagnosis.

Microscopy,confocal;Hypopigmentation;Vitiligo;Child;Melanins;Dermal papillary rings;Pityriasis alba;Lichen striatus;Amelanotic nevus

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.07.014

李钦峰，Email：lyz20061217@sina.com

2014-09-28）

（本文编辑：尚淑贤）