淋球菌和沙眼衣原体在男男性行为者不同解剖部位感染率的系统分析和Meta分析

于瑞星 王冠群 尹跃平 韩燕 顾默凡 陈绍椿李奇 郑冰洁 戴秀芹 张国毅 陈祥生

·Meta分析·

淋球菌和沙眼衣原体在男男性行为者不同解剖部位感染率的系统分析和Meta分析

于瑞星 王冠群 尹跃平 韩燕 顾默凡 陈绍椿李奇 郑冰洁 戴秀芹 张国毅 陈祥生

淋球菌（Neisseria gonorrhoeae，Ng）、沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，Ct）、生殖支原体（Mycoplasma genitalium，Mg）是引起性传播疾病最常见的病原体。在男男性行为者（MSM）中，Ng、Ct、Mg感染率异常高，在咽部、尿道、肛门感染上述任何一种病原体不仅可引起严重的并发症，还可增加HIV感染概率。MSM人群尿道、肛门、咽部3种病原体的感染率，文献报道结果不同，我们是收集相关文献，系统评估MSM人群在尿道、肛门、咽部Ng、Ct、Mg感染率。按照纳入标准，无文献报道Mg在任何解剖部位的感染率。

一、资料与方法

1.文献检索：两位研究者分别在PubMed，Embase，Web of Science，CNKI和万方数据库中分别检索已经发表的文献，无语种限制。检索时间从1963年8月1日至2013年3月13日。文献检索按照PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）指南分为检索、初筛、纳入和综合 4 个过程［1-2］。

2.纳入标准：①研究必须明确纳入人群为MSM，且过去与其他男性有过性行为；②剔除只招募有临床症状的MSM；③检测方法至少使用1种核酸扩增检测，包括PCR、Becton Dickinson 探针检测（SDA）、Aptima组合检测 2（AC2）、连接酶链反应（LCR）等；④Ng、Ct、Mg在尿道、肛门、咽部的感染率能够提取；⑤必须是原创性研究，会议论文和综述剔除。

3.数据统计分析：固定效应模型用于组间比较，χ2检验用于比较Ng和Ct在不同解剖部位的感染率。CochranQ检验和I2值评估纳入文献的异质性。Q检验P＜0.10提示存在较高的异质性；I2值在0～100%之间，值越小则异质性越小。利用Begg秩相关法检验纳入的文献是否存在发表偏倚，P＜0.05提示差异有统计学意义。

二、结果

1.文献纳入流程：按照预设的检索词在5个数据库共检索到1 389篇文献，去除数据库间重复的文献246篇。对1 143篇文献浏览标题和摘要，剔除1 063篇未涉及Ng、Ct、Mg在MSM人群不同解剖部位感染率的文献，再对筛选的80篇文献评估全文，最终有14篇文献纳入系统分析，其中1篇中文文献。14 篇文献中，有关 Ng 在尿道［3-10］、肛门［3，5-6，9-11］、咽部［6，9-10，12-13］的文献数目分别为 6、6、5 篇；有关 Ct在尿道［3-5，7-8，14-16］、肛门［4，7，9-11，14-16］、咽部［9-10，15］的文献数目分别为 8、8、3篇。

2.Ng在尿道、肛门、咽部的感染率：如表1所示，Ng在咽部的感染率3.1%～11.0%，在肛门的感染率0.5%～6.0%，在尿道的感染率0.3%～2.7%。因为研究之间异质性不大（咽部I2=0.437，P＜ 0.001；肛门 I2=0.475，P＜ 0.001；尿道 I2=0.383，P=0.021），所以采用固定效应模型分析。采用系统分析后，Ng在咽部、肛门、尿道的感染率分别为5.5%、3.8%、1.0%。有关 Ng在尿道（P=0.851）、肛门（P=0.348）、咽部（P=0.851）的研究经Begg秩相关检验，发表偏倚差异无统计学意义。

3.Ct在尿道、肛门、咽部的感染率：Ct在咽部的感染率0.4%～1.5%，在肛门的感染率3.0%～24.4%，在尿道的感染率0～8.0%。各个研究之间异质性较小（咽部I2=0.326，P=0.126；肛门 I2=0.483，P＜ 0.001；尿道 I2=0.453，P＜0.001），应用固定效应模型进行分析。经系统分析后，Ct在咽部、肛门、尿道的感染率分别为1.3%、6.3%、3.5%。经Begg秩相关检验，有关 Ct在尿道（P=0.881）、肛门（P=0.621）、咽部（P=0.602）的研究，发表偏倚差异无统计学意义。见表1。

4.Ng和Ct在不同解剖部位的比较：Ng在不同解剖部位的感染率差异有统计学意义（χ2=116.696，P＜0.001）。Ng在咽部的感染率高于尿道和肛门的感染率（5.5%比1.0%，χ2=115.913，P＜ 0.001；5.5%比 3.8%，χ2=14.698，P＜ 0.001），在肛门的感染率高于尿道的感染率（3.8%比1.0%，χ2=57.558，P＜0.001）。Ng在尿道的感染率低于Ct在尿道的感染率（1.00%比 3.5%，χ2=56.703，P＜ 0.001）；Ng在肛门的感染率低于Ct在肛门的感染率（3.8%比6.3%，χ2=32.901，P＜0.001）；但Ng在咽部的感染率高于Ct在咽部的感染率（5.5%比1.3%，χ2=60.526，P＜0.001）。Ct在不同解剖部位感染率不同（χ2=148.065，P＜0.001）。Ct在尿道的感染率低于肛门的感染率（3.5%比 6.3%，χ2=91.415，P＜ 0.001）；Ct在尿道的感染率高于咽部的感染率（3.5%比1.3%，χ2=25.836，P＜0.001）；Ct在肛门的感染率高于咽部的感染率（3.5% 比1.3%，χ2=25.836，P＜ 0.001）。

表1 淋球菌和沙眼衣原体在不同解剖部位系统分析后感染率

作者单位：210042南京，中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所（于瑞星、尹跃平、韩燕、陈绍椿、李奇、郑冰洁、戴秀芹、张国毅、陈祥生）；安徽省皮肤病性病防治研究所（王冠群）；哥伦比亚大学公共卫生系（顾默凡）

三、讨论

艾滋病病毒和性传播感染在MSM人群中的感染率比一般人群高，由于一些MSM隐蔽其性倾向并和女性结婚，易将Ng、Ct感染传染给一般人群［17-18］，Ng在咽部的感染率最高，提示预防和控制Ng感染的挑战加大。Ct在不同解剖部位的感染率与Ng不同，在肛门的感染率最高，可能与MSM人群中无保护性的肛交有关［5］。在本文分析中，非尿道Ng/Ct感染比尿道感染更常见，所以对尿道和非尿道部位筛查Ng/Ct感染比仅对尿道筛查更能控制其感染。美国食品药品监督管理局和疾病预防控制中心推荐用培养方法检测咽部和肛门Ng/Ct感染，用核酸扩增检测肛门和咽部Ng/Ct感染是一种更好的检测方法。

Ng和（或）Ct在MSM人群感染成为日益严重的公共卫生问题。一是因为Ng与Ct常合并感染，致使临床常忽略其中一种感染。在本文纳入的14篇研究中，8篇文献报道了Ng与Ct合并感染的情况［3-5，7-11］。二是因为Ct感染具有隐匿性，在临床上容易被忽略。本文有关Ng和Ct在MSM人群中不同解剖部位感染率的系统分析，因为纳入文献质量不同，有一些不足之处：①一些纳入的研究样本量较小，降低其统计功效；②因为Q检验容易受样本量的影响，I2值能更好的显示研究之间的异质性，本文用I2表明纳入研究之间的异质性；③多数研究仅用一种核酸扩增检测方法检测标本，可能造成假阳性结果；④一些研究没有报道MSM人群与男性发生性行为的时间，可能低估Ng和（或）Ct的感染率；⑤不同研究之间人群的平均年龄、HIV感染率、招募方法、检测方法、标本类型、标本收集方法等不同，存在一定的异质性，例如，来自性病门诊的MSM感染率可能高于来自社区的MSM；⑥本文只纳入了发表的文献，没有纳入未正式发表的数据和学术会议摘要等，可能会造成一定的偏倚。

［1］ Moher D,Liberati A,Tetzlaff J,et al.Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses:the PRISMA statement［J］.Int J Surg,2009,62（10）:1006-1012.

［2］ Liberati A,Altman DG,Tetzlaff J,et al.The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions:explanation and elaboration［J］.PLoS Med,2009,6（7）:e1000100.

［3］ Mimiaga MJ,Mayer KH,Reisner SL,et al.Asymptomatic gonorrhea and chlamydial infections detected by nucleic acid amplification tests among Boston area men who have sex with men ［J］.Sex Transm Dis,2008,35（5）:495-498.

［4］ Jiang J,Cao N,Zhang J,et al.High prevalence of sexually transmitted diseases among men who have sex with men in Jiangsu Province,China［J］.Sex Transm Dis,2006,33（2）:118-123.

［5］ Jin F,Prestage GP,Mao L,et al.Incidence and risk factors for urethral and anal gonorrhoea and chlamydia in a cohort of HIV-negative homosexual men:the health in men study ［J］.Sex Transm Infect,2007,83（2）:113-119.

［6］ Morris SR,Klausner JD,Buchbinder SP,et al.Prevalence and incidence of pharyngealGonorrheain a longitudinal sample of men who have sex with men:the EXPLORE study［J］.Clin Infect Dis,2006,43（10）:1284-1289.

［7］ Li JH,Cai YM,Yin YP,et al.Prevalence of anorectalChlamydia trachomatisinfection and its genotype distribution among men who have sex with men in Shenzhen,China［J］.Jpn J Infect Dis,2011,64:143-146.

［8］ Pham QD,Nguyen TV,Hoang CQ,et al.Prevalence of HIV/STIs and associated factors among men who have sex with men in An Giang,Vietnam［J］.Sex Transm Dis,2012,39（10）:799-806.

［9］ Peters RP,Verweij SP,Nijsten N,et al.Evaluation of sexual history-based screening of anatomic sites forChlamydia trachomatisand neisseria gonorrhoeae infection in men having sex with men in routine practice［J］.BMC Infect Dis,2011,11:203.

［10］ Pinsky L,Chiarilli DB,Klausner JD,et al.Rates of asymptomatic nonurethralgonorrhea and chlamydia in a population of university men who have sex with men ［J］.J Am Coll Health,2012,60:481-484.

［11］还锡萍,尹跃平,傅更锋,等.江苏省男男性行为人群性传播疾病感染状况及危险因素［J］.中华预防医学杂志,2011,45（11）:975-978.

［12］ Page-Shafer K,Graves A,Kent C,et al.Increased sensitivity of DNA amplification testingforthe detection ofpharyngeal gonorrhea in men who have sex with men［J］.Clin Infect Dis,34（2）:173-176.

［13］ Bozicevic I,Lepej SZ,Rode OD,et al.Prevalence of HIV and sexually transmitted infections and patterns of recent HIV testing among men who have sex with men in Zagreb,Croatia ［J］.Sex Transm Infect,2012,88（7）:539-544.

［14］ Tabet SR,Krone MR,Paradise MA,et al.Incidence of HIV and sexually transmitted diseases（STD）in a cohort of HIV-negative men who have sex with men （MSM）［J］.AIDS,1998,12（15）:2041-2048.

［15］ Lister NA,Smith A,Fairley CK.Introduction of screening guidelines for men who have sex with men at an STD clinic,the melbourne sexual health centre,Australia［J］.Sex Health,2005,2（4）:241-244.

［16］ Vodstrcil LA,Fairley CK,Fehler G,et al.Trends in chlamydia and gonorrhoea positivity among heterosexual men and men who have sex with men（MSM）attending a large urban sexual health service in Australia,2002-2009［J］.BMC Infect Dis,2011,11:158.

［17］ Yun K,Xu JJ,Reilly KH,et al.Prevalence of bisexual behaviour among bridge population of men who have sex with men in China:a meta-analysis of observational studies［J］.Sex Transm Infect,2011,87（7）:563-570.

［18］ Wei C,Guadamuz TE,Stall R,et al.STD prevalence,risky sexual behaviors,and sex with women in a national sample of Chinese men who have sex with men［J］.Am J Public Health,2009,99（11）:1978-1981.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.05.021

国家自然科学基金（81101294）；国家十一五科技重大专项（2008ZX10001-005）

尹跃平，Email：yinyp@ncstdlc.org

2014-02-26）

（本文编辑：吴晓初）