原发皮肤的母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤二例

杨旭芳 王晓彦 苗朝阳 王建峰 郭付云 黄彬彬 张晓艳

·论著·

原发皮肤的母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤二例

杨旭芳 王晓彦 苗朝阳 王建峰 郭付云 黄彬彬 张晓艳

目的 报道2例母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）。方法 从临床表现和组织病理学、免疫表型、治疗及预后对2例BPDCN进行分析。结果 2例患者均为女性，皮损为首发症状。例1结节位于腰背部及左上臂，呈紫红色，组织病理：真皮及皮下脂肪层大量淋巴样细胞呈弥漫性浸润，浸润区与表皮之间形成无浸润带。例2皮损为左膝关节皮下肿块，组织病理：真皮及皮下组织淋巴样细胞呈结节状浸润。2例免疫组化均示CD4、CD56、CD123强阳性，Ki-67阳性约40%，MPO、EBER阴性。例1 TdT阴性，例2 TdT阳性。骨髓象均显示：粒系、红系及巨核系增生活跃，分叶阶段细胞比例增高。骨髓免疫表型均显示：未累及骨髓。血常规均示贫血。例1于确诊2个月后死亡，例2经VDLP及CHOP化疗后皮损消退，并进行同种异体骨髓移植，目前状况良好，皮损无复发。结论 BPDCN是少见的常以皮损为首发症状的恶性肿瘤，以迅速生长和高度侵袭性为特征，预后不良，无标准的治疗方法，早期诊断，进行治疗干预可改善患者预后，异体骨髓移植可明显延长生存期。

皮肤肿瘤；树突细胞；干细胞；治疗结果；预后

作者单位：100029北京，卫生部中日友好医院皮肤科［（杨旭芳（现在解放军总医院第一附属医院皮肤科，100048北京）、苗朝阳、王建峰、郭付云、黄彬彬、张晓艳）］；首都医科大学附属北京天坛医院皮肤性病科（王晓彦）

母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）是一种高度侵袭性肿瘤，其预后不良。我们报道2例女性BPDCN，结合文献探讨2例BPDCN的临床表现、组织病理特征、治疗及预后的差异，为临床诊疗提供参考。

1 临床资料

例1女，78岁。因腰背部紫色硬结节3个月于2013年9月就诊于我科门诊。3个月前患者无明显诱因腰背部出现3个蚕豆大小的红斑，上覆假性小丘疱疹，无腰背部疼痛，于外院诊断为带状疱疹，给予抗病毒治疗2周，皮损无明显改变。1个月后皮损渐增大，继续抗病毒和增强免疫治疗11 d，症状仍无改善，于我院血液科以“骨髓增生异常综合征和带状疱疹”入院，给予重组人促红素注射液升红细胞、抗病毒、抗感染治疗1周后皮损增多加重，红斑、丘疹逐渐变为紫色结节。患者既往贫血3年，高血压病史多年。体检：腰背部直径3.5 cm半球形隆起的暗紫色结节，表面光滑，呈颗粒状，似桑葚，与周围正常组织分界清楚，质地硬，左右两侧分别有一蚕豆大暗红色皮下结节，质硬，浸润，左上臂伸侧近肘部直径2 cm半球形淡紫红色结节，质硬，表面光滑，皮损无自觉症状，无触痛（图1）。实验室检查：嗜酸性粒细胞总数 0（参考值 0.02 × 109/L ～ 0.50 × 109/L）、中性粒细胞 0.86、淋巴细胞 0.07、红细胞 2.19 × 1012/L（3.5×1012/L～ 5.0×1012/L）、血红蛋白82 g/L（110～150 g/L）、血小板数73×109/L（100×109/L～300×109/L）。皮损组织病理：表皮正常，真皮、皮下脂肪小叶间及小叶内可见大量淋巴样细胞弥漫密集性浸润，部分深染，胞质少，染色质呈细颗粒状，核不规则，核仁不明显，可见病理核分裂象，在浸润区与表皮之间形成无浸润带（图2）。皮损免疫组化标记：CD4、CD56、CD123、LCA 均弥漫阳性，Ki-67 阳性（30% ～ 50%），CD2散在阳性，CD138、CD15、髓过氧化物酶（MPO）、TdT、CD38、CgA、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、EBER阴性（图3）。骨髓穿刺：增生明显活跃，骨髓粒细胞 ∶有核红细胞为2.26∶1。骨髓免疫分型基本正常。该患者随后转院入北京大学人民医院血液科，并于2013年11月死亡。据患者家属诉患者死于呼吸衰竭。

图1 例1腰背部直径约3.5 cm半球形隆起的暗紫色结节，表面呈颗粒状，与周围组织界限清楚

图2 例1皮损组织病理：2A：在浸润区与表皮之间形成无细胞带（HE×40）；2B：皮下脂肪小叶间及小叶内可见大量淋巴样细胞浸润（HE×400）

图3 例1皮损免疫组化染色（× 200） 3A：CD4阳性；3B：CD56阳性；3C：CD123阳性

例2女，47岁。左膝关节淡红色皮下肿块6个月于2013年1月就诊于我院皮肤科。患者6个月前无明显诱因左膝关节皮下出现直径1.0 cm肿块，质硬，无压痛，皮温偏高，自行外用药物（具体不详）后，未见好转，自觉肿物较前增大，伴青紫，偶有左侧腹股沟区疼痛，无其他症状。体检：左膝关节皮下约鸽蛋大小淡红色皮下肿块，微隆起于皮面，触之皮下浸润（图 4）。实验室检查：单核细胞 0.04（参考值 0.03 ～0.08），中性粒细胞 0.76，血红蛋白 105 g/L（110 ～150 g/L）；总胆固醇 6.11（2.86 ～ 5.98 nmol/L）。皮损组织病理：表皮正常，真皮浅层、深层及皮下组织内可见中等大小淋巴样细胞浸润，胞质少，染色质呈细颗粒状，核不规则，部分可见一到几个核仁，可见病理核分裂象，局灶形成结节状（图5）。免疫组化标记：CD4、CD123 强阳性；CD56、TdT 阳性，Ki-67 阳性 （40% ～ 50%），CD3、CD8、CD20、CD30、ALK、EBER、CD68、MPO、CD163阴性。骨髓穿刺：骨髓增生明显活跃，骨髓粒细胞 ∶有核红细胞为 3.31∶1。粒系增生明显活跃，分叶阶段细胞比例增高，各阶段细胞形态无明显异常。骨髓免疫分型：未累及骨髓。正电子发射型计算机断层显像/CT：左膝内前侧皮肤下高代谢软组织肿物，符合淋巴结征象。治疗：分别于2013年4月13日、2013年5月24日和2013年6月7日给予患者VDLP方案化疗，具体方案：第1、第8、第15、22天用长春新碱2 mg+柔红霉素60 mg，第10、24天用门冬酰胺酶 3 400 IU，第 1～21天用泼尼松60 mg，从第22天开始减量，至第28天停药，同时给予水化、静脉碱化尿液、止吐、保肝、抑酸、保护黏膜、通便等治疗。第1个化疗后皮损消退。2013年10月患者躯干、四肢出现散在黄豆大的类似皮损，为巩固化疗，于2013年12月2日给予患者CHOP方案化疗，具体方案：第1天用环磷酰胺800 mg、阿霉素 40 mg、长春新碱 2 mg，第 1～ 5天用泼尼松100 mg，化疗过程顺利，皮损再次全部消退。为进一步治疗于2014年1月2日来我院血液科进行干细胞移植，患者目前状况良好，皮损未见复发。

图4 例2左膝关节皮下淡红色肿块，微隆起于皮面

图5 例2皮损组织病理 5A：局灶形成结节状（HE×40） 5B：真皮深层及皮下组织内可见中等大小淋巴样细胞浸润（HE×100）

2 讨论

BPDCN是Adachi等于1994年报道的少见的伴有皮肤受累的血液系统恶性肿瘤，目前已报道200余例。有学者认为，＜40岁的患者、高表达TdT、限于皮肤病变的BPDCN、初始化疗后行干细胞移植者预后较好［1］。BPDCN的发病在急性白血病中＜1%，占皮肤淋巴瘤的0.7%，男女比例≥ 3∶1，发病年龄1～90岁，大部分为中老年患者（平均67岁）。本病初期，皮肤是最常侵犯的器官，皮损往往是唯一的临床症状。好发于躯干、头、四肢，表现为孤立或常为多发的浸润性红斑或深紫色丘疹、结节、斑块，可形成溃疡，无自觉症状。实验室检查通常显示血小板减少和贫血［2］。

本文报道2例患者为中老年女性，例1为多发分布于躯干及左上肢的皮肤结节；例2为单发，发生于左下肢的皮下肿块，2例皮肤均为唯一的受累器官，实验室检查均示贫血。

文献报道90%以上的患者具有皮损，诊断通常依靠组织病理检查。目前文献报道的组织病理类型有两种：一种是表皮无明显改变，肿瘤细胞呈弥漫性浸润，在表皮与浸润区形成无浸润带；另一种即肿瘤细胞呈散在的结节状浸润。肿瘤细胞呈单一形态的幼稚细胞，如类似淋巴母细胞或原始粒细胞，细胞中等大小，染色质呈细颗粒状，分布不均匀，细胞核不规则，有一个或几个核仁，核分裂象数量不等，胞质少，胞质嗜碱性。无坏死和血管浸润［3］。肿瘤细胞通常具有 CD4+，CD56+，CD123，CD45RA+，CD2+/-，CD7+/-CD8-，CD3-表型，细胞也表达一种浆细胞样树突细胞标记即TCL1和BDCA-2，有时表达TdT，CD68和CD43［4］。

例1组织病理示表皮正常，真皮、皮下脂肪大量淋巴样细胞呈弥漫性浸润，在表皮与浸润区之间形成无浸润带；例2组织病理示真皮及皮下组织内淋巴样细胞呈结节状散在浸润，肿瘤细胞均呈中等大小的淋巴样细胞，染色质呈细颗粒状，核不规则，部分可见一至多个核仁，可见病理核分裂象。本文2例患者皮肤免疫组化示CD4、CD56、CD123均为弥漫阳性。

据文献报道骨髓的形态学和皮肤浸润细胞的形态学相同，骨髓中有＞20%母细胞浸润可确诊浆细胞样树突细胞系白血病。骨髓的免疫表型特征为：肿瘤 细 胞 表 达 CD4、CD56、C D123、TCL1、BDCA-2、CD2AP、BDCA-4、CD43 和 CD45RA，不表达 T 细胞标记（CD3和 CD5）、B 细胞标记（CD19、CD20和CD79a）、骨髓标记（MPO、CD13 和 CD117）及 NK 细胞 标 记 （CD16 和 CD57）BPDCN［5］。 CD4、CD56、CD123虽然是BPDCN免疫表型特点，但也有少数阴性结果的报道。在CD4、CD56和CD123为阴性表达的情况下，其他浆细胞样树突细胞相关标记如BDCA2和TCL1可作为诊断BPDCN的指标［6］。

本文两例BPDCN患者骨髓穿刺示增生活跃，免疫分型均未见骨髓受累。

BPDCN经常被忽视或误诊为其他疾病，如结外NK/T细胞淋巴瘤，皮肤T细胞淋巴瘤或CD56+急性髓性白血病（有髓单核细胞分化）［2-3，5，7］，这3 种肿瘤CD123均为阴性。BPDCN常与浆细胞样树突细胞骨髓异常增殖相混淆，后者可发生在各种潜在的骨髓疾病，如急性髓性白血病和骨髓异常增生综合征/骨髓增生性肿瘤［5］。BPDCN中的肿瘤细胞和PPMD中的浆细胞样树突细胞均显示CD123+表型，但浆细胞样树突细胞不表达CD56，而BPDCN表达CD56，借此可将鉴别两者。Hwang等［8］认为，初诊的BPDCN患者行骨髓CD123、CD56、CD4免疫组化检查，无论是在皮损早期诊断，还是在骨髓受累的形态学分析中均具有重要的意义。

总之，早期诊断并适当治疗对改善BPDCN患者预后至关重要，经典化疗方案治疗后进行造血干细胞移植，特别是同种异体骨髓移植似乎具有前景，但尚需进一步研究。

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Primary cutaneous blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm:two case reports

Yang Xufang,Wang Xiaoyan,Miao Chaoyang,Wang Jianfeng,Guo Fuyun,Huang Binbin,Zhang Xiaoyan*.*Department of Dermatology,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China

ObjectiveTo report two cases of blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm （BPDCN）.MethodsThe clinical and histopathological manifestation,immunophenotype,treatment and prognosis of BPDCN were analyzed in two patients.ResultsBoth of the patients were female with skin lesions as the initial manifestation.Case 1 presented with purple nodules on the waist,back and left upper limb;histopathological examination revealed that a large number of lymphoid cells diffusely infiltrated the dermis and subcutaneous fat layer,with an uninvolved zone separating the infiltrate from the epidermis.Case 2 presented with a subcutaneous mass around the left knee joint,and histopathological examination showed nodular lymphoid infiltrates in the dermis and subcutaneous tissue.Immunohistochemistry showed positive staining for CD4,CD56,CD123 （strong） and Ki-67 （40%）,but negative staining for myeloperoxidase and EBER in both cases,and positive staining for TdT in case 1 but not in case 2.A bone marrow biopsy disclosed active hyperplasia of granulocytic cells,erythroid cells and megakaryocytes,and increased proportion of segmented cells.Immunophenotype analysis revealed that bone marrow was unaffected.Blood routine examination showed anemia in both patients.Patient 1 died two months after the final diagnosis.After chemotherapy with VDLP（vincristine,daunorubicin,L-asparagine and dexamethasone） and CHOP （cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,and prednisolone）,skin lesions subsided in patient 2 who also

allogeneic bone marrow transplantation.At the time of this writing,patient 2 was in good condition with no recurrence of skin lesions.ConclusionsBPDCN is a rare malignant neoplasm characterized by rapid growth and strong invasion capacity,usually with skin lesions as the initial manifestation.The prognosis of BPDCN is poor and there is no standard treatment.Early diagnosis and timely treatment may improve the prognosis of BPDCN,and allogeneic bone marrow transplantation may markedly extend survival.

Skin neoplasms;Dendritic cells;Stem cells;Treatment outcome;Prognosis

s:Zhang Xiaoyan,Email:superfawn@aliyun.com;Wang Xiaoyan,Email:1602049130@qq.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.04.001

张晓艳，Email:superfawn@163.com；王晓彦，Email:1602049130@qq.com

2014-11-17）