难治性支原体肺炎的研究新进展

李小艳

【关键词】 支原体肺炎；难治性；发病机制；诊断

中图分类号：R563.1+5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.028

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎最常见的病原之一[1]，由MP引起的儿童上、下呼吸道感染往往具有流行性。肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）患儿在大环内酯类抗生素干预后病情多能得到控制，但仍有部分MPP患儿虽然经正规大环内酯类抗生素治疗>1周病情仍进展，临床症状和肺部影像学无改善甚至加重，成为难治性支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）。RMPP病情较重、迁延不愈、可导致肺内外并发症发生，且近年来RMPP患儿发病率有逐年增高的趋势[2]，严重危害患儿身体健康和正常发育，并逐渐引起社会的关注。本文就RMPP的发病机制、诊断及治疗等方面的研究进展作一综述。

1 主要发病机制

1.1 耐药性的形成

MP对大环内酯类抗生素产生耐药性可能是引起RMPP发生的主要原因之一。自2001年日本学者Okazaki N等首次报道分离出对大环内酯类抗生素耐药的MP菌株后，世界范围内关于MP对大环内酯耐药性的报道逐年增加，耐药率也不断增高。法国学者Peuchant等[3]报道2005～2007年法国MP耐药率为9.8%。美国2006～2007年MP耐药率为27%，我国有研究资料显示国内MP对大环内酯类的耐药率达95.0%～100%，高居世界榜首[4]。研究报道检测了从咽拭子中分离出的MP耐药株23SrRNA基因序列，分别发现有A2063G、A2064G、A2067G的位点突变，并分别表现出对14元环大环内酯类、（14，16）元环大环内酯类、交沙霉素耐药，表明MP对大环内酯类产生耐药的主要机制为23SrRNA基因位点突变导致抗生素与核糖体亲和力降低，且突变位点与耐药表型有关[5]。MP还能通过产生针对大环内酯类的钝化酶来使其失去抗菌活性。

1.2 免疫功能异常

MP感染后机体存在明显的细胞与体液免疫异常，B淋巴细胞过度增殖和辅助T淋巴细胞亚群失衡在此过程中发挥关键作用。研究发现，与轻度且无肺外严重并发症的MPP患者相比较，RMPP患儿感染急性期和恢复期存在明显的CD4+细胞降低、CD8+细胞增多，引起CD4+/CD8+比例失调，导致细胞免疫功能异常，患儿机体免疫能力降低[6]。此外，RMPP患儿机体内IgG和IgM水平及CD3+/CD8+、CD3+/CD4+、CD3+/CD25+等免疫因子均出现了明显的异常改变，表明RMPP患儿体内发生了较强烈的免疫应答反应，临床表现进展快，短期内迅速引起肺通气/换气功能障碍、全身炎症反应、呼吸衰竭等[7]。因此，机体免疫功能异常与RMPP患儿发病密切相关，这也是RMPP患儿经敏感抗生素治疗后病情仍未能得到明显缓解的重要原因。

1.3 合并其他病原体感染

MP感染后损伤气道黏膜上皮和黏液-纤毛系统的同时，还可继发其他细菌、病毒的感染，包括呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒、衣原体、链球菌甚至真菌等，研究发现RMPP患儿痰培养阳性率为42.4%，并有多种病原体混合感染的现象[8]。混合感染能进一步加重患儿细胞免疫功能，造成患儿机体抵抗力降低，而且年龄愈小合并其他病原体混合感染的发生率就愈高，这可能也是导致RMPP发病的重要机制。

2 诊断

2.1 临床表现

RMPP患儿多以咳嗽、发热起病，咳嗽剧烈、无痰或有白色黏液痰，发热呈稽留高热，体温常可在40℃以上。患儿病情通常较重且进展迅速，除了伴有较为严重的肺部病变外，常可出现肺外多系统并发症，如消化道症状（腹泻、腹痛、呕吐等）、不同程度皮疹、关节痛、镜下血尿和/或蛋白尿、心音低钝、心律不齐等，严重时甚至出现多脏器功能障碍。但部分RMPP患儿早期以呼吸道以外的其他系统症状起病[9]，容易被误诊为其他疾病导致治疗延误、病情恶化，因此在RMPP患儿的早期诊断上需引起高度警惕。

2.2 MP培养

通过对咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗液等标本进行MP的分离与培养，被视为MP检测的金标准。与传统MP培养方法相比，快速液体培养法具有特异性高、方便、快捷等特点，可实现对MP感染的早期快速诊断，且由于对实验室条件要求不高，尤其适合在基层医疗单位应用。快速液体培养法采用依据支原体生长繁殖所需营养物质及一些抑制其他细菌生长抗生素所组成的人工合成液体培养介质，具有较强的针对性，徐明忠等[10]经Kappa检验发现该法与ELISA半定量检测血清MPIgM抗体的方法一致性较好，且AUC快速培养>AUC血清MPIgM，表明MP快速培养法结果可靠，尤其适用于早期和免疫系统尚未发育完善及免疫缺陷者的诊断。金爱琴等[11]经对比分析发现，快速培养法与被动凝集法在病程5 d内MPP患儿检测MP阳性率分别为42.1%和23.7%（P<0.05），灵敏度分别为8333%和50.0%，特异度分别为95.0%和100%，ROC曲线下面积为89.2%和75.0%，表明在病程5 d内快速培养法对MP的诊断价值明显优于被动凝集法。

2.3 血清学检查

针对血清MP特异性抗体的血清学检查均具有操作简便、特异度与灵敏度较高等特点，常用的检测方法有ELISA、补体结合试验（CFT）、冷凝集试验、间接免疫荧光法（IFA）等。MPIgM是MP感染刺激机体免疫系统后较早产生的特异性抗体，MPIgA虽然出现较晚，但特异性强且持续时间较长，目前临床上主要检测MPIgM抗体滴度，也可同时检测MPIgA抗体滴度来提高早期诊断价值。倪少娟等[12]分别采用被动颗粒凝集法（PPA）与IFA检测婴幼儿MP感染早期MPIgM，结果IFA在0～<1岁和1～<3岁患儿中MPIgM检测阳性率明显高于PPA（P<0.05），但在其他年龄段患儿两种方法比较差异无统计学意义（P>0.05），两种检测方法阳性符合率为95.53%，阴性符合率为8945%，总符合率为91.56%，对于两种检测方法结果不一致时进行的双份血清MPIgM抗体效价检测中发现患儿MPIgM升高4倍，认为IFA与PPA联合检测能有效提高MP感染早期诊断特异度与敏感度。刘琦[13]对100例疑似MP感染的患儿同时进行ELISA、IFA和胶体金法平行检测，结果ELISA、IFA与胶体金法符合率比较差异有显著性（P<0.05），而ELISA与IFA间比较差异无显著性（P>0.05），并推荐用IFA 检测MPIgM来诊断MP感染。endprint

2.4 PCR

实时定量PCR法能快速、准确地检测患儿MP感染情况，具有较高的灵敏度与特异度，且实验时间短。赵琪林[14]报道采用实时定量PCR检测疑似MP感染的患儿，结果灵敏度和特异度分别为86.67%和91.78%，诊断符合率为89.19%，以血清学结果为金标准，其对MP感染灵敏度和特异度分别为75.00%和77.63%，一致率为76.35%，与血清学检查联合应用时检测结果灵敏度高达97.26%，可用于早期临床确诊MP感染的依据。实时荧光定量聚合酶链反应（FQPCR）能从MP核酸水平直接进行检测，特异性和敏感性均较高，2～3 h即能快速检测，且不存在交叉反应[15]，通过监测MP DNA不仅能为MP感染提供早期诊断依据，并可用于疗效评估，但由于PCR操作方法较为复杂，容易受到需要特殊试剂和标本来源限制和影响，因此在基层医院仍然无法广泛开展。

2.5 影像学检查

MPP影像学表现呈多样化，X线片表现较肺部体征更为显著。RMPP患儿可出现单纯或双侧大片或斑片状高密度肺实变影，主要以中下肺野多见，合并有单侧或双侧中到大量胸腔积液，严重时可出现大病灶坏死性肺炎。RMPP患儿病情进展迅速，CT表现为肺段实变、累及范围超1/3肺叶[16]，通过高分辨率CT（HRCT）可见马赛克关注现象，单侧肺透亮度增高。对于临床表现无明显特异性的患者，影像学可以为RMPP的诊断提供更为可靠的临床依据。

2.6 纤维支气管镜

通过纤维支气管镜的防污染毛刷采样（PSB）能直接从病变部位获得标本，避免标本取出时受口咽部污染而影响诊断结果，提高病原学诊断的准确性与特异性，而且采用支气管肺泡灌洗（BAL）可以直接到达远端肺实质而获得较大范围的肺泡表面标本，被视为目前临床上较为可靠、敏感的肺炎病原学诊断方法[17]。对于影像学检查未能发现导致支气管狭窄或阻塞的病因时，纤维支气管镜具有明显的优势，镜下RMPP患儿可见病变部位支气管黏膜充血水肿、黏性分泌物附着，以及管腔开口炎性狭窄、管壁黏膜小结节突起等，部分病例可见由于黏液栓导致的管腔进一步狭窄或闭塞。

3 治疗

3.1 抗感染治疗

缺乏细胞壁的MP对于β内酰胺类等作用于细胞壁的抗生素无效，对大环内酯类、喹诺酮类、四环素类等抑制微生物蛋白合成的抗生素敏感，而阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等大环内酯类是治疗MPP的首选药物。对大环内酯类耐药是RMPP的重要发病机制，且近年来MP对大环内酯类耐药率越来越高，临床上大环内酯类药物治疗MP敏感菌株感染有效率达91.5%，但对于耐药菌株感染者仅22.7%，且耐大环内酯类药物后携带耐药基因的MP感染患儿治疗过程中换药率更高[18]。对于单用大环内酯类抗生素效果不佳者可联合其他抗生素进行治疗，谢金秋等[19]在序贯应用红霉素与阿奇霉素并配合三代头孢菌素的同时，加用利福平口服治疗RMPP患儿，结果患儿咳嗽缓解时间、体温恢复时间、肺部体征恢复时间、X线片恢复时间及住院时间均显著缩短，免疫球蛋白IgM、IgG等改善程度明显较优。何秀娇[20]采用阿奇霉素联合盐酸多西环素治疗RMPP患儿31例，结果治愈率明显高于对照组（90.3% vs 70.9%），总热程、气促消失时间、啰音消失时间、中性粒细胞比例正常时间、C反应蛋白正常时间、胸部DR恢复时间均明显缩短。四环素类抗生素如多西环素、米诺环素、替加环素等对MP耐药性较低，但由于有牙齿发黄、牙釉质发育不良、软骨损害等不良反应不宜用于8岁以下儿童使用，因此多用于8岁以上RMPP患儿的治疗，国内也有此类抗生素治疗8岁以上RMPP患者效果明显的报道[21]。

3.2 糖皮质激素的使用

激素能抑制和下调由MP感染后激发的机体过度免疫反应和炎性反应，降低肺损伤、缩短病程及减少并发症，据统计如激素使用过迟，虽然也能有效控制体温和炎症等指标，但不能防止后遗症发生。目前国内外对于激素剂量的使用仍存在争议，国内报道较多的是小剂量激素[2 mg/（kg·d）或1 mg/（kg·d）]使用方法，李玲[22]采用小剂量甲泼尼龙2 mg/（kg·d）辅助治疗RMPP患儿，治疗后患儿炎症指标（CRP、LDH、ESR）及胸部X线片均获得了显著改善，认为小剂量激素有助于促进炎症吸收、快速缓解临床症状。金玉子等[23]分别采用甲泼尼龙琥珀酸钠[2 mg/（kg·d）]和地塞米松[0.25 mg/（kg·d）]治疗治疗RMPP患儿，结果甲泼尼龙组肺部炎症吸收率明显提高，咳嗽缓解和退热时间明显缩短，患者CRP水平显著改善，提示该剂量的甲泼尼龙琥珀酸钠对于RMPP患儿临床症状、影像学表现和CRP水平均有显著改善作用。国外学者Yount等[24]报道对于口服[1 mg/（kg·d）]剂量泼尼松无效的RMPP患者改用[10 mg/（kg·d）]的甲基泼尼松龙连续静脉点滴2～3 d，患儿临床症状及影像学表现在治疗后数天内均获得明显改善，且无相关明显并发症发生。

3.3 丙种球蛋白的应用

丙种球蛋白是一种人体免疫系统主要效应分子，通过静脉用丙种球蛋白能使患者从无免疫或低免疫状态迅速恢复至暂时免疫保护状态，发挥抑制MP黏附、促进MP外排、调节MP引起的免疫缺陷状态。静脉滴注丙种球蛋白治疗RMPP患儿能有效改善临床症状、阻止病情进展，联合使用激素治疗合并严重肺外合并症效果更优，目前认为对于合并呼吸道病毒感染且CRP水平较低的RMPP患儿，如缺乏其他有效抗病毒治疗时，可考虑使用静脉滴注丙种球蛋白进行治疗。对于多种因素影响下小剂量[2 mg/（kg·d）]的甲泼尼龙治疗无效的RMPP患儿，除了增加激素剂量外，合并使用丙种球蛋白有助于提高临床疗效[25]。

3.4 纤维支气管镜的应用

采用纤维支气管镜对RMPP患儿进行肺泡灌洗，能直达病灶局部迅速清除大量黏液栓和炎性分泌物，损伤减轻或阻断了病原体的直接损害和免疫反应，从而迅速缓解炎症反应、缩短炎症吸收时间，同时肺泡灌洗还能消除或缓解分泌物引起的呼吸道阻塞症状[26]。此外通过对肺泡灌洗液的培养能准确判断是否存在其他病原微生物的混合感染，以指导抗生素的应用和调整。对于RMPP患者在使用激素、抗生素、丙种球蛋白等药物的同时，联合使用纤维支气管镜治疗为该病提供了一种更理想的治疗方案。endprint

参 考 文 献

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（收稿日期：2015-07-23 修回日期：2015-09-24）

（编辑：潘明志）endprint