试论医疗档案在利用过程中存在的风险及对策

赵丽佳

[摘 要]本文按照医疗档案利用中存在的风险点；医疗档案利用过程中存在风险的原因；采取有效措施，强调只有把风险管理程序化、系统化、科学化地融入日常医疗档案管理之中，遵循“以防为主、防治结合”的原则，才能给医疗档案更多的安全，最大限度地延长医疗档案的利用寿命，才能充分发挥好医疗档案作用，为医学研究、医疗技术的发展和社会的和谐进步创造良好的条件。

[关键词]医疗档案；管理利用；风险；对策

近年来，社会各界对医疗档案的认识不断提高，人们对医疗档案的利用和依赖也在不断增长，医疗档案利用，是医疗档案利用者通过医疗档案利用工作查找、利用医疗档案信息，满足其利用需求的行为过程，也是医疗档案信息资源的利用价值得以实现的过程。医疗档案利用是档案管理整个工作过程中的最终环节，医疗档案安全保管的最终目标就是能服务于医学研究、不断地提高医疗水平，服务于人民群众。但是，在做好医疗档案利用服务的同时，也存在着不同程度的利用风险。

医疗档案管理人员在认真履行医疗档案利用服务职责的同时，也应特别注意到医疗档案的利用安全，做到不丢失、不损毁。那么，医疗档案利用过程中存在着哪些风险呢？笔者调查认为，就医疗档案来说，在利用过程中存在的风险大致有以下几个方面：

一、医疗档案利用中存在的风险点

（一）医疗档案管理人员安全风险、责任意识淡薄

在医疗档案利用过程中，有些档案管理人员认为只要把档案收好了，档案就安全了，其实不然。档案安全贯穿于档案管理的各个环节当中，案卷装订、鉴定、出库、查阅、网络安全、档案复查、设备运行等方面都存在着潜在的风险，医疗档案安全的首要任务就是要不断增强医疗档案管理人员的风险防范和责任意识。

（二）医疗档案利用制度建设需进一步完善

医疗档案管理部门虽然制定了档案查阅利用制度，但是随着利用范围的扩大，利用者的增多，利用目的的多元化，医疗档案查阅利用的制度没有得到及时的完善和补充，面对医疗档案利用者新的利用需求，档案管理人员依然墨守成规，制度落实不到位，思想观念没有更新。即使有完善的制度也未严格按照要求去做，碍于人情和面子，在工作中存在着违规操作的现象，

（三）对医疗档案安全责任缺少必要的监督和检查

在医疗档案利用过程中，有些档案管理人员直接把档案交给利用者，任由随意翻阅、摘抄与拍照、复制，而没有必要的监管，且不说，这样做会对医疗档案本身易造成损害，而且由于管理工作人员严重失职，极容易造成医疗档案的丢失和损毁。

（四）电子医疗档案的不可读与失真现象更加普遍

随着档案信息化的不断发展，电子医疗档案大量产生，给档案利用增添了新的形式，在方便利用者查找和阅读的同时，也给医疗档案安全管理带来了新的课题和新的挑战。比如：电子档案与读取设备的不兼容，造成电子档案不能读取；网络黑客与电脑病毒的攻击对医疗档案信息的威胁等等。

（五）医疗档案正常利用中对档案造成的损毁

在正常的医疗档案利用过程中；也有可能对档案造成损害。一是由于利用者不小心，在利用过程中损毁档案，这虽属“意外伤害”，但档案管理人员也应及时提醒利用者多加注意，尽可能地避免对档案的损害。二是工作人员违反操作规程，有的调卷后随意堆放、有的违反网络安全和数据库管理规定等，这些都会增加医疗档案利用的风险。

二、医疗档案利用过程中存在风险的原因

医疗档案利用过程中存在的风险主要体现为主观原因和客观原因两方面。

（一）主观原因：档案管理工作人员的责任心、工作经验与业务素质、风险意识是医疗档案利用存在风险的主要原因，医疗档案管理工作是一项严肃性、科学性、系统性的工作，档案管理人员的业务素质、工作经验、风险防范意识直接影响到档案利用工作的安全与工作质量。在整个档案管理环节当中，档案的鉴定、库房管理、档案网络化管理、档案的调阅与审核、案卷的质量等方面跟档案管理人员的综合素质有着密不可分的关系，工作人员的责任心强、工作经验丰富、业务能力过硬，医疗档案管理和利用的风险就小。同时，医疗档案管理的工作人员风险意识强与弱，对产生医疗档案利用风险的结果也不同。

（二）客观原因

1、医疗档案利用者的广泛性以及内容的丰富性

医疗档案资料在工作查考、学术研究、临床医疗等方面都发挥着不可替代的作用。医疗档案查考和研究作用的充分发挥；均源于医疗档案门类和内容的日益丰富。医疗档案资源越丰富，利用就会越频繁、越广泛，随之而来的就是医疗档案利用的风险也会越来越大。

2、医疗档案信息的网络化、数字化的发展与深入，增加了医疗档案利用的风险。随着医疗档案信息网络化、数字化程度的不断提高，为医疗档案利用提供了方便、快捷的利用方式的同时，也给档案的安全工作带来了新的挑战，电子档案的易删改性、电子档案与读取设备的兼容性、电脑病毒的攻击，这些都会增加档案的利用风险。

三、采取有效措施，避免医疗档案利用风险的对策

（一）抓好安全和责任意识教育至关重要

医疗档案利用的安全需要责任到人，层层抓落实，医疗档案安全不能总停留在口头上，而是要制定实实在在的责任追究制度，主管领导要负总责，层层把关，一级抓一级，不断提高档案安全意识，加强对所主管部门工作人员的安全和责任意识教育，做到防患于未然、警钟常鸣。

（二）树立和强化风险意识，促业务素质提升

医疗档案资源是促进医学发展、医疗研究不可缺少的宝贵财富，针对医疗档案的保护工作也亟待加强，医疗档案利用过程中要时刻提高档案工作人员的风险防范意识，认真抓好档案人员的业务素质的提升，进一步加强对医疗档案工作的再认识，积极创新医疗档案管理和利用的新方法和新模式，最大限度地降低医疗档案在利用过程中的损失和风险。

（三）提供有效的法律保障，建立科学的管理制度

档案管理与利用是一个科学的、系统的管理过程，明确职责可以有效保证医疗档案管理和利用工作的正常有序进行。笔者认为，医疗档案管理部门要做到有效防范和降低利用风险就必须依据有关的法律法规的规定，建立科学的、完善的档案管理、利用等一系列具有可操作性的规章制度和管理程序，以此来规范档案工作人员和档案利用者的行为，只有这样，医疗档案利用工作才能做到有法可依，有章可循。

（四）加强在网络化环境下的医疗档案利用安全防范

在档案利用网络化不断深入的条件下，查询和利用档案信息的手段发生了根本性的变化。档案管理和利用要依靠信息技术手段，依靠新的管理方法，新的管理制度来实现有效的服务与控制。为此，笔者认为，医疗档案管理部门一方面要突破以往利用模式，积极开发医疗档案信息资源，加快医疗档案数字化建设；另一方面要加强网络环境下医疗档案利用的安全防范工作，根据数字化医疗档案的特点制定网络查询、利用医疗档案数据信息的管理办法。其内容大致可包括：明确管理人员职责，做好电脑病毒的预防；按时做好数据库备份与异地备份；科学维护计算机设备，保证设备的安全运行；准确分配网络用户的权限等。另外，为了保证数字医疗档案的安全，数据库管理员有必要与用户签订利用协议，以此来控制数字医疗档案的利用和有效防范风险的产生。

总之，随着社会对医疗档案利用量的增加，在工作中医疗档案的作用越来越显著，而需求增加的同时，也面临着风险的增加，越来越多医疗档案利用中出现的问题，时刻提醒着我们，警惕医疗档案利用过程中存在的风险决不是杞人忧天，把风险管理程序化、系统化、科学化地融入日常医疗档案管理之中，遵循“以防为主、防治结合”的原则，才能给医疗档案更多的安全，最大限度地延长医疗档案的利用寿命，才能充分发挥好医疗档案作用，为医学研究、医疗技术的发展和社会的和谐进步创造良好的条件。