《国际糖尿病足工作组糖尿病足慢性创面处理指南》中文译文

杨川

中山大学孙逸仙纪念医院

《国际糖尿病足工作组糖尿病足慢性创面处理指南》中文译文

IWGDF Guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes

杨川

中山大学孙逸仙纪念医院

http：//iwgdf.org/guidelines/guidance-on-wound-healing-2015-2/

有关糖尿病足慢性创面的管理方案的临床证据比较缺乏，特别需要有确切的临床研究给予支持。综述为国际糖尿病足工作组（IWGDF）提供的3篇系统性综述，其跨越最近10年的有关糖尿病足慢性创面的最新的研究，对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南主要是根据这3篇综述来确定的。这个指南根据GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation）系统给予的建议强度和证据质量高低的标准进行判断。建议支持了一些干预方法，但反对用一些没有确切支持材料的方法进行干预。指南共分为9个部分。

糖尿病足溃疡清创的最佳方法是什么？

建议1：

应用干净的清水或生理盐水清洗创面、必要时进行清创以清除创面上的组织碎片，应用无菌的惰性敷料包裹创面以吸收创面过多的分泌物、保持创面温暖湿润，促进伤口的愈合。（建议强度：强；证据强度：低）。

建议2：

首先应用尖锐的器具清除创面的腐烂坏死组织、伤口周围的痂皮，这一措施优先于其他措施，但要注意相对禁忌症，例如严重的缺血。

理由：清创在这里被定义为去除创面表层的组织碎片、坏死组织、感染组织，以达到创面清洁、出现有活力的组织。有足够专业训练的机构可以在可能的情况下应用清创达到清洁创面。有研究证据证明普通清创是有效的，并不需要非常特殊的方法进行清创。清创可以用物理的方法，如手术、尖锐的器物等；生物的方法，如蛆虫；自溶的方法，如水凝胶；生物化学的方法，如酶。有关应用手术及尖锐物品清创的证据非常少，在对之前的文献进行系统审阅中，发现有些是临床研究的亚组分析。虽然本指南重点在锐器清创，认为其是有效的伤口处理最关键的步骤，但还是要注意其相对禁忌症，如严重的下肢缺血。

IWGDF系统评阅了三个主要的文献。早期发表在IWGDF的杂志上，建议应用水凝胶进行创面的清创较单纯盐水浸润的绷带来处理更有利于伤口的愈合。这些研究的偏倚风险比较高，但其结论还是得到了Cochrane的肯定。类似应用含有生物酶或水凝胶的清创敷料不能得到可以应用的证据支持，这些研究的缺陷是均只研究了单一方法的疗效。蛆虫治疗方法没有获得这些综述的支持，仅仅只有4个小型的研究进行了探讨，每篇都有高偏倚风险。当然，最近有两篇RCT研究探讨蛆虫治疗方法在下肢静脉性溃疡的应用，对于伤口的愈合并没有显示特别有意义的益处。

这并不意味着清创是没有意义的，这些简单的研究不能提供强有力的支持。一般而言，临床医生不应该接受新的昂贵而并没有显示出对于伤口愈合较已经存在的方法更有力的治疗方案。

最好的敷料是什么？

建议3：

敷料的选择主要基于渗液控制的情况、舒适性及费用。（建议强度：强；证据强度：弱）

建议4：

不要用含有抗生素的敷料去改善创面愈合或预防创面二次感染。（建议强度：强；证据强度：中等）

理由：三篇系统性综述论述了改善糖尿病足部慢性溃疡伤口愈合的经典治疗方案。一般而言，这些研究对于方案的支持力度都不够，因为这些研究要么规模比较小，要么偏倚风险比较高。

早期的具有阳性结果的研究是应用羧甲基纤维素钠敷料的，有关这个敷料最近的一个大规模单盲低偏倚风险的RCT结果还没有公布。

最近有关在创面表面应用防腐剂或抗生素的方法引起了越来越多的兴趣。虽然没有明确的有关这些敷料的临床效果的评价研究，但更重要的评估是对伤口愈合的功效。一个单独的研究显示了对于经跖骨截肢的患者应用抗生素敷料对于创面愈合没有太大的影响。

蜂蜜被作为一种抗微生物的用品已经被应用了好几个世纪，其也是一种可以用在慢性创面的敷料。然而没有什么证据显示这种方法可以促进创面的愈合或预防第二次溃疡的复发。纵览三篇综述，仅仅有三个小型的对照研究使用蜂蜜，对比含碘的敷料没有显示出更有意义的结果。Cochrane的综述将蜂蜜作为所有创面的敷料，发现一般的健康机构均不会把蜂蜜作为常规的治疗慢性创面的办法，除非有证据显示这种疗法是有效的。

其他经典的抗微生物的方法，如应用含银或含碘的敷料，也是很常用的方法。只有一个RCT研究应用了含银的敷料，但结果并没有显示其更大的优越性。同样在Cochrane的综述中也没有发现防腐剂对于创面的愈合或预防再次的出现创面的疗效，无论这个创面是否有感染或污染，均没有很特殊的意义。在一个多中心的RCT研究中，对比了没有粘性的敷料、含碘敷料与含有水凝胶的羧甲基纤维素钠敷料，发现这三种产品间创面的愈合情况及新的感染发生均没有明显的不同。

总结这些材料发现，这些敷料之间并没有证据显示哪种更具有优势，在缺乏明确的指引之前，只要能够保持创面湿润、防止大量分泌物产生的低价格的敷料都是可以应用的。

全身性高压氧治疗（HBOT）能否加速糖尿病足溃疡伤口愈合？

建议5：

对于全身性高压氧治疗，需要进一步应用盲法随机对照研究来证实其有效性及性价比。（建议强度：弱；证据强度：中等）

理由：在我们的系统性审阅中两个设计比较完善的有关全身高压氧治疗的RCT研究。其中一个大型的研究报告的病人有或没有外周血管病变，显示出应用高压氧具有显著的改善效果，而且在12月内创面可以愈合。在一个回顾性分析应用高压氧治疗的研究中，涉及到经皮氧分压，但没有ABI或脚趾压的测定。值得注意的是，第2个研究也发现高压氧能够改善创面的愈合，其中包括没有进行下肢血管重建的患者。因此可以认为应用系统性高压氧治疗对于慢性创面是有好处的。美国一个涉及31个州83个中心的大型回顾性队列研究，这个研究的入组病人由于报销的关系，是需要临床医生判断其具有充足的下肢动脉血流才能入组。应用propensity score-adjusted模型，作者得出了高压氧不能预防截肢，也不能改善伤口的愈合的结论。虽然这个研究的设计及入选标准受到批评，但其提示还需要进行进一步的研究来确定高压氧给病人带来的益处及合理的性价比。

局部负压创面治疗（NPWT）能够促进糖尿病足溃疡伤口愈合吗？

建议6：

局部负压创面处理技术对于经过手术处理的伤口被证实是有效的及有较好的性价比（建议强度：弱；证据强度：中等）

理由：负压创面处理技术是在整个创面提供持续或间歇负压的技术。良好的应用这个技术需要对各种水平压力的影响、可放入伤口的物质或创面覆盖各种敷料的性质有清楚的认识。负压吸引的基础理论是可以减少创面的渗出物，经常更换敷料可以使伤口更加清洁、减少恶臭。进一步负压吸引可以刺激肉芽组织再生，收缩伤口。同时应用机械的方法增加组织的灌注，也可以减压。负压被常常用来刺激创面的愈合，但是不能够促进上皮的形成，还有一些副作用，包括创面浸渍、敷料的残留及伤口感染。

由于存在一些潜在的禁忌症、相对复杂的技术及风险，负压吸引需要一些技巧和专门的机构来开展。

在糖尿病慢性足部溃疡中有两种典型应用负压吸引处理创面的研究，分为手术后创面及非手术的慢性创口。

手术后创面 较早的两个大型的RCT及一个小型的RCT均获得了负压吸引有利于创面的愈合速度及愈合率的阳性结果。但是其试验方案均有一定的缺陷。

最近有一个小型的临床研究探讨负压吸引在分层皮片移植中的作用。其可以改善移植皮片的成活率，但这个研究的设计水平不是很高。一个小型的随机单盲研究显示负压吸引对于移植皮片的粘附是有作用的，但没有在糖尿病足部溃疡上实施。

非手术创面 3个小型的RCT研究及一个回顾性的研究显示了负压吸引在慢性糖尿病足部溃疡的应用，均认为负压吸引可以减少创面的面积及深度，缩短溃疡愈合时间。但这些研究被认为有一定的偏倚，因此不能作为负压吸引在非手术创面中应用建议的依据。

如何看待局部应用的其他治疗手段？

建议7：

不要选用有些机构报告的改变创面的生物环境以获取更好的创面愈合效果的方法，包括生长因子、生物工程皮肤产品和凝胶，建议应用常规的治疗方法更有效。（建议强度：强；证据强度：低）。

理由：有4个应用胶原/氧化再生纤维素敷料的研究，这些研究最大的问题是没有达到愈合的效果。小型的、质量较差的研究报告应用从猪肠上皮提取脱细胞真皮再生基质和脱细胞生物制品进行创面处理的报告，但这些研究没有提供足够的数据证明其较常规的创面处理有更好的疗效。

最近的一个研究也用前瞻性的方法探讨了注射用多聚脱氧核苷酸治疗创面的方法。虽然这是一篇高质量的RCT研究，但对照组的愈合率明显较低，缺乏详细的有关减压的数据和卫生经济学的数据。早期的报告建议用其他一些产品（来源于猪小肠粘膜下层的脱细胞生物制品、脱细胞再生真皮基质、talactoferrin、chrysalin）以改变创面的生物化学和细胞生物学特征。这些研究没有提供充分的数据来体现这些方法的益处。

血小板浓缩及血小板来源的生长因子治疗糖尿病足慢性创面已经应用很多年。早期的研究是自体血小板因子，但是其在腿部及足部伤口的应用受到限制，而且这些研究的病人并不是糖尿病患者。之后有应用血小板浓缩凝胶的研究报告，显示可以改善伤口的愈合，但是缺乏大样本的研究及应用符合方案集分析（per protocol analysis）。由于自体血小板凝胶有血容量的问题需要克服，因此，最近的RCT研究中应用血库的血液获得血小板。虽然获得了阳性的结果，但有关纳入标准提供的不够详细。这种方法被用于没有感染、没有缺血、没有坏死组织的伤口，这样的病人在糖尿病慢性足溃疡中是少数。另外，非自体血小板可能存在其他严重的并发症，比如感染。

应用从血小板中提取的生长因子同样被讨论过，其中涉及到六个RCT试验。有些与对照组相比没有显著的改善效果，应用的统计学方法有问题。在不能提供其有效性及性价比之前，这些方法不能作为常规的治疗方案。

其他的生长因子也有研究，包括纤维生长因子、上皮生长因子、血管内皮生长因子等。2个有关纤维生长因子的研究没有提供临床数据。尽管上皮生长因子在一些国家应用非常广泛，但仅有3个比较大型的RCT研究被查到。因此，不能清晰地确定其促进伤口缩小及愈合的疗效。有一个试验是将携带有血管内皮细胞生长因子基因的质粒注射到肌肉中，获得了一些减小创面面积的有效结果，但是需要进一步证实。目前只有很少证据显示单个的生长因子能够较常规的方法更有利于糖尿病足创面的愈合。

早期的研究有应用培养的真皮纤维母细胞、角质形成细胞或共培养这两种细胞来处理伤口，但没有得到更高的愈合率结果，或者统计学有问题。最近只有1个设计比较完善的RCT报告显示其具有较好的创面愈合效果，但这组病人得到良好的创面其他处理。不过这个实验目前停止了。这种治疗的有效性及性价比还有待进一步证实。另一个将纤维母细胞和角质形成细胞共培养在人工上皮组织上的研究有待进一步证实。这些应用都涉及到复杂的操作过程、高昂的费用和潜在的慢病毒感染。因此我们认为这些治疗方法需要有更充足的证据才能成为临床常规的治疗方案。游离皮片移植被广泛的应用于没有感染、没有缺血及没有坏死组织的创面，包括糖尿病足部的慢性创面。令人惊讶的是只有一个有关的临床研究被查询到，而且其结果不能认为在糖尿病足慢性创面中具有改善愈合的作用。

由于这些证据都来源于较早的三篇IWGDF综述，发表的比较早，试验设计有偏倚，因此不能作为临床常规治疗方案进行推荐。

如何看待其他局部治疗在改善糖尿病足伤口愈合方面的应用？

建议8：

不要选择有些机构推荐的有关改变慢性创面的物理环境以获得疗效的方法，包括：有关电子的、磁力的、超声波的和冲击波的方案，建议应用常规的治疗方法更有效。（建议强度：强；证据强度：低）

理由：有关应用电子刺激、超声波治疗、温度治疗、磁力和激光治疗的研究并没有提供令人信服的证据证明其疗效。有报告认为冲击波治疗较高压氧治疗更有效，但研究应用的是符合方案集分析，或存在其他方案设计的问题。因此认为没有证据显示物理治疗较常规的治疗更有效。

如何看待其他全身治疗在改善糖尿病足伤口愈合方面的应用？

建议9：

不要选用全身治疗以改善慢性溃疡愈合，包括药物及中草药治疗，建议优先考虑用标准的常规治疗方法。（建议强度：强；证据强度：低）

理由：应用低分子肝素、伊洛前列素注射及中草药治疗（有两个研究，其中一个是应用静脉注射）效果很差，对于慢性创面没有任何大的改善。最近有研究用口服的维格列汀，报道在12周内对于慢性创面有一定的效果，但相对于对照组差别不大的疗效及两倍的价格，使人认为这种产品可能的良好临床效果是建立在应用了良好的临床伤口处理基础上获得的。没有足够的证据能够公平的评价其他的全身性治疗较常规的糖尿病足部溃疡治疗方案更能提高糖尿病足部慢性创面的愈合速度。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.006