自拟化痰祛瘀通脉汤治疗冠心病不稳定型心绞痛临床观察

袁华　胡国恒　陈亚

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

自拟化痰祛瘀通脉汤治疗冠心病不稳定型心绞痛临床观察

袁华胡国恒△陈亚

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

目的探讨自拟化痰祛瘀通脉汤治疗冠心病不稳定型心绞痛的疗效及对血脂、血液流变学的影响。方法将60例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。对照组予西医常规治疗，观察组在对照组的基础上加服自拟化痰祛瘀通脉汤。两组疗程均为4周。观察2组的疾病疗效，心绞痛发作次数、持续时间和硝酸甘油服用量、中医症状积分、血脂及血液流变学指标的变化。结果观察组的总有效率为93.33%，与对照组70.00%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组心绞痛发作次数、持续时间和硝酸甘油服用量均减少，中医症状积分、血脂（除HDL-C升高外）和血液流变学各指标均下降（P＜0.05），治疗后观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论自拟化痰祛瘀通脉汤治疗冠心病不稳定型心绞痛疗效确切，并能改善患者的中医症状及血脂、血液流变学指标。

冠心病不稳定型心绞痛化痰祛瘀通脉汤血脂血液流变学

冠心病不稳定型心绞痛是由冠状动脉不同程度的狭窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧所致［1］。其特征是心绞痛症状进行性加重与发作次数增加，新发作的休息或夜间性心绞痛出现，心绞痛持续时间延长［2］。中医药治疗本病疗效肯定，并积累了一定的经验，但临床从痰瘀角度进行辨证施治的报道较少。笔者在西医常规治疗的基础上加用自拟化痰祛瘀通脉汤治疗冠心病不稳定型心绞痛30例。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料60例患者均来自2014年2月至2015年2月湖南中医药大学第一附属医院心血管内科住院部，按随机数字表法分为两组。观察组30例，男性18例，女性12例；年龄43～68岁，平均（56.47± 11.23）岁；病程3～14年，平均（6.84±3.41）年。对照组30例，男性17例，女性13例；年龄42～69岁，平均（55.62±12.08）岁；病程3～15年，平均（6.97±3.15）年。两组在性别、年龄及病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2病例选择1）西医诊断标准：根据2009年中华医学会颁布的《临床诊疗指南·心血管分册》［3］中的相关内容进行诊断。2）中医证候（痰瘀互结证）诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］相关内容并结合临床制定，主症：胸闷，胸痛。次症：胸胁胀满，心悸，气短喘促，体胖痰多。舌脉：舌质紫黯，苔浊腻，脉滑或涩。具备主症2项加次症1项，结合舌脉即可确诊。3）纳入标准：（1）符合冠心病不稳定型心绞痛西医诊断标准及中医证候诊断标准；（2）患者年龄40～70岁，性别不限；（3）患者知情同意。4）排除标准：（1）急性心肌梗死、其他心脏病、更年期综合征、颈椎病、胃及食管反流等造成的胸痛患者；（2）患者合并重度的高血压、心律失常及心肺功能不全，或有肝、肾、造血系统等严重的原发性疾病，或患有精神病；（3）患者处于妊娠期或哺乳期；（4）过敏体质或对本临床观察中所用中西药物过敏者。

1.3治疗方法1）对照组：予阿司匹林肠溶缓释片（拜耳医药保健有限公司生产，批准文号：国药准字J20130078，规格：每片100 mg）100 mg/次，每日1次；单硝酸异山梨酯片（山东鲁南贝特制药有限公司生产，批准文号：国药准字H10940039，规格：每片20 mg）20 mg/次，每日2次；酒石酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司生产，批准文号：国药准字H32025390，规格：每片50 mg）25～50 mg/次，每日2次；盐酸地尔硫缓释胶囊（天津田边制药有限公司生产，批准文号：国药准字H19990388，规格：每粒90 mg）90 mg/次，每日2次；阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20051408，规格：每片20 mg）20 mg/次，每日1次等西医常规治疗，若心绞痛发作，则舌下含服硝酸甘油。2）观察组：在对照组的基础上加服自拟化痰祛瘀通脉汤。药物组成：瓜蒌15 g，薤白9 g，半夏12 g，桂枝9 g，枳实9 g，桃仁9 g，丹参9 g，赤芍9 g，陈皮15 g。煎服法：加水500 mL，煮取200 mL，每日1剂，分早晚2次服用。2组疗程均为4周，疗程结束后判定疾病临床疗效。

1.4观察指标及方法1）心绞痛症状观察：给患者每人派发1本记录本，嘱其在用药期间记录每天心绞痛的发作次数、持续时间以及硝酸甘油服用量。2）中医症状评分：依据2002年发布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］中症状分级量化表制定。主症按轻、中、重分别记2、4、6分，次症按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分，舌脉不计分，并计算总积分。3）血脂：采用全自动生化分析仪测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。4）血液流变学：采用全自动血流变测试仪测定全血黏度（高切、低切）、血浆黏度、纤维蛋白原。5）安全性观察：血、尿、大便常规及肝、肾功能检查，并观察用药过程中的不良反应。以上指标于治疗前和治疗结束后分别评定1次。

1.5疗效标准依据2002年发布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］制定。显效：心绞痛等主要症状消失或达到显效标准，心电图恢复至正常心电图或达到大致正常（即正常范围心电图）；有效：心绞痛等主要症状减轻或达到有效标准，心电图改善或达到有效标准；无效：心绞痛等主要症状无改善，心电图基本与治疗前相同；加重：心绞痛等主要症状与心电图较试验前加重。

1.6统计学处理采用SPSS17.0统计软件处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验，如不符合正态性或方差齐性则采用秩和检验；计数资料用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较见表1。观察组的总有效率为93.33%，对照组为70.00%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组治疗前后心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油服用量的比较见表2。治疗后2组的心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油服用量均减少（P＜0.05），与对照组比较，观察组改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　两组临床疗效比较（n）

表2　两组治疗前后心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油用量比较（±s）

表2　两组治疗前后心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油用量比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别时间心绞痛发作次数（次/d）心绞痛持续时间（min）硝酸甘油服用量（片/d）观察组治疗前2.69±0.72（n=30）治疗后0.88±0.35*△对照组治疗前2.75±0.59 2.54±0.7113.32±3.68 0.93±0.44*△3.75±2.51*△2.49±0.9312.87±4.24（n=30）治疗后1.33±0.81*1.56±0.87*6.53±1.96*

2.3两组治疗前后中医症状积分比较见表3。治疗后2组的中医症状积分均下降（P＜0.05），与对照组比较，观察组中医症状积分下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3　两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

表3　两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别n治疗前治疗后观察组3016.42±5.358.75±4.52*△对照组3016.71±4.6811.83±6.17*

2.4两组治疗前后血脂比较见表4。治疗后两组的TC、TG、LDL-C均下降，HDL-C升高（P＜0.05），与对照组比较，观察组对血脂的改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4　两组治疗前后血脂各指标比较（mmol/L，±s）

表4　两组治疗前后血脂各指标比较（mmol/L，±s）

组别时间TCTGLDL-CHDL-C观察组治疗前（n=30）治疗后对照组治疗前5.81±0.552.53±0.273.57±0.821.08±0.31 3.76±1.01*△1.67±0.12*△1.79±0.54*△1.46±0.46*△5.83±0.442.49±0.323.65±0.611.11±0.25（n=30）治疗后4.25±0.74*1.86±0.22*2.07±0.45*1.24±0.29*

2.5两组治疗前后血液流变学各指标的比较见表5。治疗后两组的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度及纤维蛋白原均下降（P＜0.05），与对照组比较，观察组对血液流变学的改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6不良反应两组患者治疗前后的血常规、尿常规、大便常规和肝功能、肾功能等检查均未见异常变化，用药过程中未出现不良反应。

3　讨论

不稳定型心绞痛是临床上的常见病、多发病。冠状动脉粥样硬化导致供血不足是其关键致病因素，血脂代谢异常、血小板聚集与黏附、炎症反应等均可损伤血管内膜，引发动脉血管痉挛，形成血栓，导致供血障碍［5］。本病具有较高的致残率和死亡率，因此，积极防治不稳定型心绞痛对防止恶性心脏事件具有重要的意义。

表5　两组治疗前后血液流变学各指标比较（±s）

表5　两组治疗前后血液流变学各指标比较（±s）

高切低切观察组治疗前7.72±0.6612.39±2.081.92±0.134.04±0.69组别时间全血黏度（mPa·s）血浆黏度（mPa·s）纤维蛋白原（g/L）（n=30）治疗后对照组治疗前5.19±0.49*△9.22±2.88*△1.54±0.16*△3.36±0.54*△7.65±0.6312.44±2.121.89±0.194.02±0.65（n=30）治疗后6.04±0.71*10.68±2.56*1.79±0.15*3.71±0.73*

从不稳定型心绞痛的临床表现来看，可归属于中医学“胸痹”“心痛”等病的范畴。本病病位在心，为本虚标实之证。气血阴阳亏虚，心脉失于濡养，不荣则痛；气滞、瘀血、寒凝、痰浊等阻滞脉络，不通则痛。《金匮要略》云“阳微阴弦，即胸痹而痛……今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，说明下焦寒饮上犯是导致胸痹心痛的关键，也提示冠心病心绞痛应以邪实为主。笔者认为，现代之人嗜食膏粱厚味，极易损伤脾胃，进而聚湿生痰，痰浊上犯，影响血行，因痰致瘀，痰瘀互结，痹阻心脉而发生胸痹心痛，故临床本病以痰瘀互结证多见，其治法应以化痰通阳，祛瘀通脉为主。方中瓜蒌涤痰散结、开胸通痹，薤白通阳散寒、化痰散结，二者为君药；半夏燥湿化痰、消痞散结，枳实下气除满、消痞散结，二者加强君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之功。桃仁善行血滞，祛瘀力强，丹参善能通行血脉，二者相伍，有活血祛瘀，通脉止痛，四者共为臣药；桂枝通阳散寒、平冲降逆，以镇上逆的痰浊，赤芍活血散瘀止痛，以加强桃仁、丹参活血祛瘀、通脉止痛之力，陈皮理气健脾、燥湿化痰，以杜生痰之源，三者共为佐药；诸药合用，共奏通阳散结、化痰祛瘀之功，使胸阳振，阴寒消，痰浊降，瘀血化，气机畅，而胸痹心痛诸症可除。研究指出：瓜蒌薤白半夏汤可降低粥样硬化病变动脉壁硫酸软骨素蛋白聚糖、硫酸皮肤素蛋白聚糖含量，从而减轻动脉粥样硬化病变，还能通过上调Bcl-2、下调Bax蛋白表达而有效抑制心肌缺血再灌注损伤大鼠心肌细胞凋亡的发生［6］；枳实薤白桂枝汤具有降血脂、改善血管内皮功能、改善血液流变学指标、抗氧化等作用［7-8］；桃仁、丹参、赤芍等活血化瘀中药通过干预ApoE基因缺陷小鼠动脉粥样硬化斑块的形态结构，稳定斑块［9］；陈皮挥发油有抗氧化、抗菌、祛痰、平喘、扩张冠状动脉等功效［10］。

本次观察结果显示，观察组的总有效率为93.33%，且观察组的患者心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油服用量均减少，中医症状积分降低，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示自拟化痰祛瘀通脉汤的临床疗效优于单纯西医常规治疗，并能改善患者的中医临床症状；研究指出，高脂血症是动脉粥样硬化和冠心病等心脑血管病的重要独立危险因素［6］，本次观察结果显示，观察组能降低患者TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明自拟化痰祛瘀通脉汤能调节血脂，缓解动脉粥样硬化，其效果优于单纯西医常规治疗；研究表明，不稳定型心绞痛患者存在血液流变学指标的异常和血管内皮功能异常，并在疾病的发生和发展中起到重要的作用［7］，本次观察结果显示，观察组的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度及纤维蛋白原均下降，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明自拟化痰祛瘀通脉汤能改善患者血液高黏、高聚状态，改善血液微循环，其效果优于单纯西医常规治疗。

综上所述，自拟化痰祛瘀通脉汤治疗痰瘀互结证冠心病不稳定型心绞痛疗效确切，并能改善患者的中医临床症状，调节血脂，改善血液流变学指标，但其作用机制则有待于进一步研究。

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R541.4

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1004-745X（2015）11-2042-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.057

2015-05-04）

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