炙甘草汤加减治疗室性早搏的临床研究*

何德英　靳文学

（重庆市中医院，重庆400021）

炙甘草汤加减治疗室性早搏的临床研究*

何德英靳文学

（重庆市中医院，重庆400021）

目的观察炙甘草汤加减联合美托洛尔治疗室性早搏的临床疗效。方法将156例患者按随机数字表法分为两组，各78例。对照组采用酒石酸美托洛尔治疗，观察组在对照组基础上加用炙甘草汤加减治疗，两组治疗4周。结果观察组总有效率为91.03%，高于对照组的73.08%（P＜0.05）。心电图、24 h动态心电图室性早搏减少均明显优于对照组（P＜0.05）。结论炙甘草汤加减配合酒石酸美托洛尔治疗室性早搏疗效显著，无明显不良反应。

炙甘草汤室性早搏气阴两虚张仲景

室性早搏作为心律失常之一，可见于器质性心脏病患者，也可见于无器质性心脏病的健康者。室性早搏属于中医学“心悸”“怔忡”范畴。西医治疗室性早搏能取得一定疗效，但副作用较多，应用受到限制。近年来，笔者应用炙甘草汤加减联合酒石酸美托洛尔治疗室性早搏获得了良好疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》［1］。排除急性心肌梗死、低血压、急性心力衰竭、严重心力衰竭（心功能Ⅲ～Ⅳ级）、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞严重、心动过缓、心源性休克、肝肾功能不全者。

1.2临床资料选取重庆市中医院心内科2012年1月至2015年3月诊断为室性早搏的患者156例，均符合病例选择标准。按照随机数字表法分为两组，各78例。其中男性80例，女性76例；年龄18～75岁；病程6～15个月；其中合并病毒性心肌炎50例，冠状动脉粥样硬化性心脏病48例，高血压性心脏病14例、肺源性心脏病11例，风湿性心脏病者7例，甲状腺功能亢进6例，单纯功能性室性早搏20例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法两组均停用其他治疗心律失常药物，在常规治疗的基础上对照组服用酒石酸美托洛尔（阿斯利康制药），每次12.5 mg，每日1次；观察组在对照组基础上加用炙甘草汤加减方：炙甘草18 g，生晒参10 g，桂枝15 g，麦冬15 g，生地黄30 g，阿胶6 g（烊化），麻子仁15 g，葛根15 g，黄精15 g，甘松15 g，苦参15 g，生姜9 g，大枣10枚。随证加减：偏重阴虚者生地黄大剂量使用，加黄精等，若生地黄大剂量使用，可佐以炒山楂防止泄泻；兼阳虚者加肉桂、制附子等；兼痰湿者加瓜蒌、法半夏、茯苓等；兼心悸、失眠严重者加酸枣仁、五味子、煅牡蛎、煅龙骨、柏子仁、百合；兼肝气郁结者加柴胡、香附、郁金。水煎服，取汁300 mL，每日1剂，分3次温服。两组均治疗4周。

1.4观察指标两组服药前后均进行血常规、尿常规、肝肾功能、心电图或24 h动态心电图检查，观察患者心率、血压及服用药物后有无药物不良反应。

1.5疗效标准显效：服药后主要症状消失，如心悸、乏力、气短等，发作次数减少≥90%，24 h动态心电图、心电图检查基本正常。有效：服药后主要症状减轻，发作次数减少≥50%但＜90%，24 h动态心电图、心电图检查结果有明显改善。无效：服药后主要症状没有改善或者加重，发作次数减少＜50%，24 h动态心电图、心电图等检查结果无变化或加重［1］。

1.6统计学处理采用SPSS22.0统计软件处理。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较见表1。结果示治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1　两组临床疗效比较［n（%）］

2.2两组心电图检测结果比较治疗前观察组、对照组治疗前24 h动态心电图室性早搏次分别为（2368± 246）次、（2344±230）次，治疗后两组分别为（418±183）次、（862±216）次。两组均较治疗前改善，治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。

3　讨论

从中医学角度来看，室性早搏临床表现以心悸、胸闷、乏力、头晕、脉结代为主要症状。姬水英等［2］研究认为凡证见心动悸，脉结代，证属阴血不足、阳气虚弱的室性早搏患者中医辨证属于炙甘草汤证，使用炙甘草汤随证加减均能取得显著效果，特别是以病毒性心肌炎后遗症之室性早搏，效果更为显著。炙甘草汤，又名“复脉汤”，是《伤寒论》治疗心动悸、脉结代的名方。方中以炙甘草为君，“通血脉，利气血”，补中益气，而昌气血生化之源，缓急养心，其为治疗心中动悸，脉结代之要药，为复脉之本；人参大补元气，大枣益脾养心，三药合用，补益脾胃，为复脉之源。生地黄滋阴养血，宜用大剂，以复心阴养心脉；阿胶滋阴补血润燥，为养阴清热要药，麦冬清心润肺益胃，麻子滋阴养液润燥。生地黄、阿胶、麦冬、麻仁4药合用，养心阴、滋心血，共同起到充养血脉，滋阴养血之功效，并能充养脉之实体。桂枝配生姜有温经通脉、振奋心阳之功效。诸药合用则阴阳得平，复脉而宁心定悸。现代药理研究表明，炙甘草汤中所含有的甘草酸、麦冬总皂苷和人参总皂苷3种主要成分能显著降低实验大鼠离体心房肌自律性和兴奋性，能够明显延长实验大鼠离体心房肌功能的不应期，并且对肾上腺素诱发实验大鼠离体乳头肌自律性和心律失常还有一定的抑制作用［3］。有研究表明，炙甘草可有效拮抗乙酰胆碱和阻滞钠通道，麦冬具有抗心律失常、营养心肌、增加冠状动脉血流量、改善左心室功能的作用，人参、生地黄有抗心肌缺血，增强心肌收缩力和增加心输出量的作用［4］。中药黄精具有降脂、降压、抗动脉粥样硬化，以及增加冠脉血流量的作用。中药甘松中分离出的的缬草酮具有细胞膜的稳定作用，缬草酮可与心肌细胞膜上离子通道中的特异蛋白相合，起到抑制Na离子内流和促进K离子外流，从而起到降低心肌细胞自律性的作用；同时还能延长心房肌、心室肌和传导系统的动作电位时间，打断心脏折返激动，从而起到有效治疗各种心律失常的作用［5］。中药葛根分离出的有效成分葛根素具有扩张冠状动脉血管，改善心肌供血，可明显减少因心肌缺血导致的乳酸升高，还可减慢心率，降低心肌耗氧量，增强心肌收缩力。另有研究证实，葛根素具有β受体拮抗剂样作用，对心脏β1受体具有一定选择性，有抗心律失常等多种作用［6］。苦参性苦寒，归心肝经，现代药理研究［6］表明其具有抗心律失常和抗心肌缺血作用，苦参碱对乌头碱、哇巴因、氯化钡、肾上腺素诱发的实验性心律失常模型有一定的对抗作用，苦参水煎醇沉液、苦参总碱能减轻脑垂体后叶素引起的急性心肌缺血，抑制ST段下降和T波低平等心电图缺血性变化。故葛根素及苦参均不失为治疗冠心病室性早搏的良药。张晓云等［7］发现炙甘草汤可拮抗因缺血缺氧诱发的心律失常。陈兰英等［3］研究发现，炙甘草汤能提高大鼠的免疫功能。甄耀辉等［8］发现炙甘草汤可延长室性早搏的潜伏期。王宏利等［9］研究发现炙甘草汤对提高心肌细胞的耐缺血缺氧能力有显著作用，可以增加心脏冠脉血流量。

笔者体会，炙甘草汤使用时应当注意以下几点。1）药物用量：炙甘草和生地黄用量宜大，但生地黄用量宜大于炙甘草，如生地黄大剂量使用，可佐以山楂防止泄泻。方中以炙甘草为主药，其通经脉、利血气的作用为历代医家及现代药理研究所证实，用量宜大，至少用到18 g，可逐渐加量至20～30 g方能获得比较好的抗心律失常疗效，若其量较大时，可倍加茯苓，既可宁心，亦可避其肿满；生地黄用量宜大，可用至50～120 g/d。2）加减化裁。心律失常有“脉结代，心动悸”之症，但患者有阴阳虚损之不同，故宜加减化裁，方能获得满意疗效。若属气阴两虚者可原方照用；若属心气虚明显，见心悸短气、动则加剧、脉缓弱而结代者可加重人参，协同炙甘草为主药，亦可加黄芪；若偏阴虚显著者，见心悸而烦、口干难寐、舌尖红赤、脉细弱而结代者，则重用生地黄与炙甘草为主，而减少或去姜、桂；若兼心肾阳虚者，适当增加桂姜剂量，减少或去地、麦胶麻等阴柔之品，以温通心阳，复其血脉。心悸甚者可加茯苓，并重用其量，亦可加酸枣仁、远志；气滞血瘀，心绞痛者，可加延胡索、丹参、郁金、降香等。冠心病所致脉结代、心动悸，以气虚为主，兼气滞血瘀，痰浊阻遏者，可用本方加黄芪，合瓜蒌薤白半夏汤、血府逐淤汤加减；由风心病所致的脉结代、属于气阴两虚者可用本方，选加驱风湿药，加防己、秦艽、茯苓、白术等；3）把握适应症。柯雪凡认为，炙甘草汤对于不同类型的心律不齐疗效迥异，其最佳疗效为病毒性心肌炎后遗症之心律不齐，风湿性心脏病之心律不齐则次之，而对于冠心病及高血压所致的心律不齐效果不明显［10］。此经验有助理解《伤寒论》炙甘草汤条文及其应用。刘丛群［11］认为，炙甘草汤对早搏疗效甚好，尤其是室性早搏。本研究中，笔者用炙甘草汤加减治疗室性早搏78例，其中病毒性心肌炎致室性早搏25例，占观察病例较大达30%以上，获得了满意疗效。4）煎服法。加清酒煎服，尤以米酒、黄酒为佳。清酒辛热，以行药力，可畅通血道，温阳复脉。但若器质性心脏病患者不耐酒力，需慎用。

炙甘草汤是治疗心律失常的经典方剂，其治疗效果显著，被广泛应用于对心律失常的治疗。本研究结果显示，炙甘草汤加减配合酒石酸美托洛尔治疗室性早搏总有效率明显优于单纯西医治疗，治疗后24 h动态心电图心律失常室性早搏次数低于单纯西医治疗，且无明显不良反应，较之单纯使用西药治疗心律失常，起到了减毒增效的作用，弥补了西药治疗心律失常之疗效有限而副作用较大的不足。

［1］中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则［M］．北京：中国医药科技出版社，2002：68-69．

［2］姬水英，牛菲，马娟娟，等．炙甘草汤临床新用［J］．云南中医中药杂志，2012，33（9）：32-33．

［3］陈兰英，陈奇，刘荣华，等．炙甘草汤主要有效成分对心肌电生理特性的影响［J］．中草药，2001，32（22）：134

［4］昆山，王秀琴，董一凡．现代临床中药学［M］．北京：中国中医药出版社，1998：417，545．

［5］张文蘅，陈虎彪．甘松属植物化学和药理学研究进展［J］．中国野生植物资源，1999，18（3）：11-14.

［6］郑虎占，董泽宏，佘靖.中药现代研究与应用［J］.北京：学苑出版社，1998：4308.

［7］张晓云，胥爱文，马建伟，等．炙甘草汤对缺血缺氧诱发豚鼠心律失常的电生理效应［J］．中国新药与临床药理，2008，19（2），103-104．

［8］甄耀辉，邓启华.炙甘草汤对大鼠室性早搏拮抗作用实验研究［J］.实用中医药杂志，2009，25（5）：280-281.

［9］王宏利．炙甘草汤治疗冠心病心律失常48例［J］．光明中医，2009，24（12）：2275.

［10］柯雪帆.《伤寒论》研究札记［J］.中医药学刊，2002，20（4）：398.

［11］刘丛群，孙强，衣春风.炙甘草汤治疗心律失常的临床体会［J］.中国现代药物应用，2009，3（5）：181-182.

Effect of Zhigangcao Decoction on Ventricular Premature Beat

HE Deying，JIN Wenxue.Chongqing Tra-ditional Chinese Medicine Hospital，Chongqing 400021，China

Objective：To observe the effect of Zhigancao Decoction plus metoprolol on ventricular premature beat.Methods：156 cases were randomly divided into the control group and the treatment group with 78 patients in each group.Two groups were treated by the metoprolol tartrate.The treatment group was added the Zhigancao Decoction.After 4 weeks，some indicies were compared in two groups.Results：The total effectvie effective rate in the treatment group with 91.03%was higher significantly than that in the control group with 73.08%（P＜0.05）. Some indices in the treatment group were superior to those in the control group including the electrocardiogram and 24 h dynamic electrocardiogram（P＜0.05）.Conclusion：It is effective of Zhigancao Decoction plus metoprolol on ventricular premature beat which is no obvious adverse reaction.

Zhigancao Decoction；Ventricular premature；Qiyinliangxue syndrome；ZHANG zhongjing

R541.7+3

B

1004-745X（2015）11-2035-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.054

2015-06-29）

重庆市科学技术委员会课题（cstc2015jcsf0066，cstc2014jcyjA10065）；重庆市卫计委课题（ZY201402049）