参附注射液治疗急性心肌梗死合并心源性休克的系统评价与Meta分析*

张春漪　逯阳　张良登

（1.北京密云县中医医院，北京101500；2.北京国医药研究院，北京100050；3.北京中医药大学东直门医院，北京100700；4.中国中医科学院望京医院，北京100102）

参附注射液治疗急性心肌梗死合并心源性休克的系统评价与Meta分析*

张春漪1逯阳2张良登3，4△

（1.北京密云县中医医院，北京101500；2.北京国医药研究院，北京100050；3.北京中医药大学东直门医院，北京100700；4.中国中医科学院望京医院，北京100102）

目的评价参附注射液治疗急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）的安全性与有效性。方法通过检索10个外文、中文数据库，纳入参附注射液治疗AMI合并CS随机对照试验（RCT）文献，定量、定性合成分析RCT终点结局与方法学质量。结果共有8个RCT总计446例AMI合并CS患者，全部RCT试验组采用参附注射液结合西药及常规措施救治，对照组采用西药及常规措施救治，有3个RCT报道主要终点死亡事件。对次要终点结局行Meta分析表明试验组治疗后总有效率、心率改善效果优于对照组。系统评价方法学质量表明纳入RCT均属于高偏倚风险级别。结论参附注射液治疗AMI合并CS安全有效，然而因为RCT方法学质量偏低，建议开展更为严格的RCT以获取充分证据支持临床应用参附注射液治疗AMI合并CS。

参附注射液急性心肌梗死合并心源性休克Meta分析与系统评价中西医结合

急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）是临床危急重症，尽管随着药物、设备支持、血管再通技术发展及应用，CS仍是AMI主要死因［1］。中医药治疗AMI合并CS对其预后有重要意义。参附注射液源自参附汤，由人参、附子提取物制成，具有回阳益气救脱之功，《删补名医方论》曰“二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也”。应用参附注射液治疗AMI合并CS临床广泛报道，但目前没有系统评价与Meta分析对参附注射液治疗AMI合并CS疗效与安全性进行评价。笔者在收集参附注射液治疗AMI合并CS随机对照试验（RCT）文献数据基础上，对所纳入RCT疗效、安全性及方法学质量进行评价，为参附注射液治疗AMI合并CS提供循证医学证据。现报告如下。

1　资料与方法

1.1数据库与检索策略所有数据库检索时间均为建库至2015年2月。中文数据库包括万方数据库、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中国临床试验注册中心、中文科技期刊全文数据库，检索词是“参附注射液”“急性心肌梗死”“心肌梗死”“心源性休克”“休克”“中西医结合”“随机对照试验”“临床试验”。英文数据库包括CENTRAL、MEDLINE、SCI-E、ClinicalTrials.gov、EMBASE，检索词是“Shen-Fu injection”“Shenfu injection”“acute myocardial infarction”“myocardial infarction”“cardiogenic shock”“shock”“clinical trial”“randomized trial”“randomized controlled trial”。

1.2纳入标准RCT试验组采用参附注射液结合西药及常规措施救治，对照组采用西药及常规措施救治，排除观察性研究与半随机临床试验。结局指标评价包括主要终点（不良反应事件、生存质量及死亡等），次要终点（血常规、生命体征、尿量、B超等）。1.3数据提取与质量评价由作者张春漪、张良登分别独立实施数据检索并纳入，采用统一标准表格开展数据提取，包括提取纳入RCT的发表时间、作者、干预方法、样本量、报告结局等（见表1），同时通过第三方明确共识（作者逯阳）。RCT方法学质量评价标准参照Cochrane相关标准［2］，内容包括报告偏倚、选择偏倚、发表偏倚、实施偏倚、测量偏倚等方面，从而将RCT文献分为低偏倚风险和高偏倚风险两个类别。

表1　RCT特点描述

1.4数据合成统计软件采用RevMan5.2。计量资料采用均数作为疗效分析统计量，计数资料采用相对危险度作为疗效分析统计量。统计分析RCT患者、疗程、干预措施及报告结局等以明确文献异质性。同时结合χ2检验、森林图、I2及p值判断异质性。如果存在异质性，应用随机效应模型分析；如果是同质性，则应用固定效应模型分析。

2　结果

2.1检索结果采用PRISMA［11］流程开展RCT文献纳入。初检出临床试验文献235篇，均是中文文献。按照标准经多次筛选，提取31篇临床试验文献进入全文筛选，最终纳入8个RCT［2-9］进行定量与定性合成分析（图1）。

图1　PRISMA标准流程图

2.2纳入RCT特点共有8个RCT总计446例AMI合并CS受试者。纳入RCT样本量36～80例，平均56例；年龄58～73岁。所有RCT对照组均遵循常规共识急救措施，试验组在对照组基础上加用参附注射液治疗。RCT治疗疗程2～14 d。有3个RCT报道主要终点死亡事件及死亡率。次要终点指标主要包括生命体征、尿量、心脏B超等。只有2个RCT报道不良反应情况。

2.3偏倚风险纳入RCT所提供的方法学信息均十分有限，均为高偏倚风险RCT（见表2）。有6个RCT报道基线一般资料各组之间有可比性，有7个RCT报道纳入标准，有3个RCT给出排除标准。所有RCT均报道随机分组，有1个RCT给出分配序列产生方法；均未报道盲法、随机隐藏、样本量估算方法等。

2.4干预效应有5个RCT报道总有效率，Meta分析提示参附注射液试验组治疗后总有效率优于对照组（P=0.001），如图2所示。有5个RCT报道收缩压，Meta分析提示对照组治疗后收缩压升高优于试验组（P＜0.00001），如图3所示。有4个RCT报道心率，Meta分析提示试验组治疗后心率改善优于对照组（P＜0.00001），如图4所示。有2个RCT报道尿量，Meta分析提示对照组治疗后尿量增加优于试验组（P＜0.00001），如图5所示。有2个RCT报道射血分数，Meta分析提示对照组治疗后射血分数增加优于试验组（P＜0.00001），如图6所示。行敏感性分析提示Meta分析结果均稳定，行漏斗图分析提示纳入RCT存在发表偏倚趋势。

表2　RCT质量评价

图2　两组总有效率比较

图3　两组收缩压比较

图4　两组心率比较

图5　两组尿量比较

图6　两组射血分数比较

3　讨论

AMI合并CS致死率极高，参附注射液是现代中药有效组分配伍的产业范例，目前临床试验均报道参附注射液治疗AMI合并CS有效与安全。本研究共有8个RCT合计446例AMI合并CS患者。单个RCT样本量36～80例，平均56例。有5个RCT报道参附注射液试验组治疗后总有效率优于对照组，有4个RCT报道试验组治疗后心率下降优于对照组。有3个RCT报道主要终点死亡事件及死亡率，有1个RCT报道未发现不良反应。RCT治疗疗程2～14 d。由于样本量偏小、缺乏远期随访数据、未充分评价主要终点与次要终点指标等原因，故对参附注射液治疗AMI合并CS的长期疗效尚无法达成共识。纳入RCT在方法学质量、临床试验方案设计、结果报告、结论分析等均为高偏倚风险级别，遵循循证医学与精准医学而言，目前仍缺乏充分证据支持推荐参附注射液用于治疗AMI合并CS，建议开展多中心、大样本、双盲、随机化高质量临床对照试验，以提供参附注射液治疗AMI合并CS循证证据，从而指导临床应用。

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The System Evaluation and Meta Analysis of Shenfu Injection on Acute Myocardial Infarction Complicat-ed with Cardiac Shock

ZHANG Chunyi，LU Yang，ZHANG Liangdeng.Miyun Traditional Chinese Medicine Hospital，Beijing 101500，China

Objective：To evaluate the safety and effectiveness of Shenfu Injection on acute myocardial infarction complicated with cardiac shock.Methods：Literature on Shenfu Injection in the treatment of AMI combined with CS randomized controlled trial was chosen by searching 10 foreign and Chinese database.The end result of RCT and the quality of Methods were analyzed quantitatively and qualitatively.Results：There were 8 RCT，including 446 cases with AMI combined with CS，receiving Shenfu injection combined with the treatment of Western medicine and conventional measures，and there were 3 RCT reporting the primary end point of death events.Meta analysis of secondary outcome showed that the total effective rate and heart rate of the experimental group were better than those in the control group.The quality of the Methods study showed that the inclusion of RCT was a high risk of bias.Conclusion：Shenfu Injection on AMI combined with CS is safe and effective.However，because of the low quality of RCT Methods，it is recommended to carry out more stringent RCT to obtain sufficient evidence to support the clinical application of Shenfu Injection on AMI combined with CS.

Shenfu Injection；Acute myocardial infarction complicated with cardiac shock；Meta analysis and system evaluation；Integrated Chinese and Western Medicine

R542.2+2

A

1004-745X（2015）11-1915-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.011

2015-05-29）

·研究报告·

首都医学发展科研基金北京医学卫生科技联合攻关项目（SF2007I04）

（电子邮箱：zldeng3@163.com）