氯氮平和氯丙嗪维持治疗期精神分裂症认知功能与述情障碍比较☆

刘军军张向荣吴兵陈伟龚有山　邹玉青　邵阿林

氯氮平和氯丙嗪维持治疗期精神分裂症认知功能与述情障碍比较☆

刘军军*△张向荣※吴兵△陈伟△龚有山△邹玉青△邵阿林△

目的 比较以氯氮平和氯丙嗪维持治疗的精神分裂症患者的认知功能与述情障碍。方法 分别纳入以氯氮平、氯丙嗪维持治疗且病情稳定的男性精神分裂症患者各24例，以及男性正常对照24名。采用数字划消测验、言语流畅性测验、连线测验A和B、动物命名测验、Stroop色—词测验、韦氏智力测验中国版木块图、空间广度测验等神经心理测验评估三组被试的认知功能，并采用多伦多述情障碍量表（the twenty-item Toronto alexithymia scale，TAS-20）评估被试述情障碍。结果 两患者组所有神经心理测验得分均低于对照组（P=0.02），两患者组TAS-20各因子分及总分均高于对照组（P＜0.01），两患者组之间认知功能及述情障碍评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。多因素线性回归分析显示，氯氮平组注意功能与TAS总分（β=-0.20，P=0.02）相关联，执行功能与TAS情感辨别能力因子（β=-0.26，P=0.03）相关联，空间功能与TAS情感描述能力因子（β=-0.24，P＜0.01）相关联；氯丙嗪组注意功能与TAS情感描述能力因子（β=-1.24，P＜0.01）相关联，执行功能与TAS情感描述能力因子（β=-0.33，P=0.02）相关联。 结论 精神分裂症患者在药物维持治疗期仍存在广泛的认知功能损害及述情障碍，且认知损害与述情障碍间具有一定关联。

精神分裂症 认知功能 述情障碍

精神分裂症患者存在社会功能缺陷［1］，部分患者精神症状得到控制后仍需要长期住院治疗。近年研究发现精神分裂症患者，尤其是慢性患者，多伴有认知功能损害［2］，如果治疗不及时，可能导致精神残疾或精神衰退。述情障碍被认为是情感的认知过程、加工过程及调节功能受损，与社会功能损害密切相关，并广泛存在于精神分裂症患者中［3］。有研究显示，男性患者述情障碍更为显著［4］。精神分裂症具有高度异质性，临床中患者对抗精神病药物临床治疗反应不同，部分患者相对难治，最终采用氯氮平控制症状或者长期维持治疗［5-6］。本文对氯氮平和氯丙嗪维持治疗的长期住院精神分裂症男性患者认知功能障碍及述情障碍特征进行研究，期望能为患者个体化治疗和康复提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象 以2011年9月至2013年9月期间在上海梅山医院精神科住院的精神分裂症男性患者为患者组。纳入标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》修订版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，text revision，DSM-Ⅳ-TR）精神分裂症的诊断标准；②右利手，男性；③住院时间超过3年，阳性与阴性症状量表（positive and negative symptom scale，PANSS）中妄想、概念上的混乱、幻觉的行为、情感迟钝、社交退缩、交谈缺乏自发性和流畅性、装相和作态、不寻常思维内容等8个条目得分为1（不存在）～3（轻度）分至少6个月［7］；④入组前规律服用氯氮平或氯丙嗪单一抗精神病药物12月以上，未合并使用影响认知功能的药物。排除标准：①有酒精或药物依赖史、精神活性物质使用史；②近1年有电休克治疗史；③有脑器质性疾病或内分泌疾病史；④血常规、心、肝、肾功能异常。收集分别以氯氮平或氯丙嗪维持治疗的患者各24例。氯氮平组患者年龄35～58岁，平均（46.42±5.30）岁；受教育年限2～15年，平均（8.92±2.52）年；已婚1例，未婚21例，离异2例。氯丙嗪组患者年龄32～59岁，平均（47.50±5.69）岁；受教育年限0～11年，平均（9.29±2.48）年；已婚3例，未婚20例，离异1例。对照组来自我院职工及职工家属。纳入标准：①男性，右利手；②智力粗测正常，可进行神经心理测试操作；③既往和目前无精神障碍；④两系三代无精神障碍家族史。排除标准同患者组。共纳入24名对照，年龄30～58岁，平均（47.54±8.20）岁；受教育年限5～15年，平均（10.46±3.01）年；已婚18名，未婚5名，离异1名。氯氮平组、氯丙嗪组及对照组之间年龄（F=0.23，P=0.77）、受教育年限（F=2.16，P=0.12）、婚姻状况（χ2=1.27，P=0.27）差异均无统计学意义。

本研究经上海梅山医院伦理委员会审核批准。所有被试者或监护人理解研究内容，并签署知情同意书。

1.2研究方法 对患者组及对照组评估认知功能和述情障碍，患者组采用PANSS量表评估精神症状。所有量表评估均由同一名经过培训的高年资精神科医师在安静环境下完成。

1.2.1认知功能评估 选择10项认知功能测验评估认知功能的4个维度［8］：①言语流畅性功能，包括动物命名测验、范畴流畅动作测验；②注意功能，包括数字划消测验、连线测验A（trail making test A，TMT-A）、Stroop单词、颜色测验；③执行功能，包括连线测验B（trail making test B，TMT-B）、色词归类测验；④空间功能，包括韦氏智力测验中国版木块图、空间广度测验。认知功能各测验得分采用标准分Z值［Z=（M1-）/s0，M1为原始分为对照组原始分均数，s0为对照组原始分标准差］进行描述与分析［9］，认知功能4个维度得分为相应各测验标准分之和。其中数字划消、TMT-A、TMT-B得分越低表示相应认知功能越好，因此在计算认知维度分时先对这3项测验标准分进行正负转换。

1.2.2述情障碍评估 采用多伦多述情障碍量表（the twenty-item Toronto alexithymia scale，TAS-20）［10］对患者及对照进行评估。TAS-20分为情感辨别能力、情感描述能力、外向性思维等3个因子，共20项条目，各条目均采用李克特（Likert）5级评分，评分越高，说明述情障碍越严重。该量表具有良好的信效度［11］。

1.3统计学方法 所有数据采用SPSS 14.0进行统计分析。氯氮平组、氯丙嗪组与对照组之间认知功能、述情障碍比较采用方差分析，两两比较选用LSD法。氯丙嗪组和氯氮平组患者认知功能与述情障碍相关关系采用Pearson相关分析。分别以氯丙嗪组和氯氮平组患者认知功能4个维度为因变量，社会人口学资料、发病年龄、本次住院年数、氯丙嗪当量、PANSS总分、述情障碍各因子等为自变量进行多因素线性回归分析，用stepwise法筛选变量。检验水准α为0.05。

2　结果

2.1氯氮平组、氯丙嗪组临床特征 氯氮平组患者发病年龄17～25岁，平均（21.63±2.39）岁；病程16～ 39年，平均（25.83±5.85）年；本次住院时间5～27年，平均（14.83±5.71）年；PANSS总分47～74分，平均（59.58±10.25）分。氯丙嗪组患者发病年龄17～34岁，平均（22.04±3.20）岁；病程12～36年，平均（24.79±5.83）年；本次住院时间3～26年，平均（12.46±7.66）年；PANSS总分 47～74分，平均（61.08±10.15）分。氯氮平组与氯丙嗪组患者发病年龄（t=-0.51，P=0.81）、病程（t=-0.32，P=0.81）、本次住院时间（t=1.22，P=0.23）、PANSS总分（t=-0.51，P=0.61）差异均无统计学意义。按氯丙嗪当量计算，氯氮平组平均药物剂量（608.33± 157.19）mg，高于氯丙嗪组的（396.6±151.42）mg，差异有统计学意义（t=-4.75，P＜0.01）。

2.2氯氮平组、氯丙嗪组和对照组认知功能 方差分析显示，三组所有认知测验及认知维度结果差异均有统计学意义（P＜0.05）。两两比较显示，氯氮平组及氯丙嗪组10项认知测验标准分均低于对照组（P＜0.05），归类为4个认知维度，氯氮平组和氯丙嗪组得分也均低于对照组（P＜0.01）；而在氯氮平组与氯丙嗪组之间，认知功能测验结果差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　氯氮平组、氯丙嗪组和对照组认知功能测验标准分（±s）

表1　氯氮平组、氯丙嗪组和对照组认知功能测验标准分（±s）

1）与对照组比较，经LSD-t检验，P＜0.01；2）与对照组比较，经LSD-t检验，P＜0.05

组别氯氮平组氯丙嗪组对照组n 24 24 24言语流畅性功能总分-3.26±1.921）-3.62±2.061）0.00±1.56范畴流畅动作-1.80±0.771）-1.55±1.011）0.00±1.00动物命名-1.46±1.311）-2.07±1.601）0.00±1.00注意功能总分-6.39±6.261）-8.67±8.991）0.00±0.69数字划消2.02±3.452）3.21±5.811）0.00±1.00 TMT-A 1.61±2.151）2.45±2.491）0.00±1.00组别氯氮平组氯丙嗪组对照组注意功能Stroop单词-1.39±1.211）-1.63±1.101）0.00±1.00颜色-1.38±0.901）-1.38±1.331）0.00±1.00执行功能总分-2.58±2.441）-3.18±2.931）0.00±1.80 TMT-B 1.51±1.621）2.02±1.601）0.00±1.00色词-1.34±1.231）-1.30±1.571）0.00±1.00总分-2.78±1.661）-3.14±2.061）0.00±1.52空间功能木块图-1.09±0.981）-1.20±1.091）0.00±1.00空间广度-1.68±1.231）-1.93±1.251）0.00±1.00

2.3氯氮平组、氯丙嗪组和对照组述情障碍 方差分析显示，三组之间情感辨别能力（F=4.59，P= 0.01）、情感描述能力（F=13.40，P＜0.01）、外向性思维（F=31.97，P＜0.01）以及TAS-20总分（F=22.86，P＜0.01）差异均有统计学意义。两两比较，氯氮平组及氯丙嗪组TAS-20各因子分及总分均高于对照组（P＜0.01）；而氯丙嗪组与氯氮平组之间，TAS-20各因子及总分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　氯氮平组、氯丙嗪组和对照组TAS-20得分（±s）

表2　氯氮平组、氯丙嗪组和对照组TAS-20得分（±s）

1）与对照组比较，经LSD-t检验，P＜0.01

组别氯氮平组氯丙嗪组对照组n 24 24 24情感辨别能力20.13±4.281）20.00±5.111）16.78±3.76情感描述能力18.67±4.571）18.04±4.331）13.54±2.81外向性思维27.00±4.221）26.52±4.811）19.13±3.09 TAS-20总分65.79±10.381）64.57±10.621）49.45±9.66

2.4氯氮平组、氯丙嗪组认知功能与述情障碍的相关关系 氯氮平组中，患者注意功能与情感描述能力因子呈负相关（r=-0.51，P=0.01），与TAS总分呈负相关（r=-0.48，P=0.02）；执行功能与情感描述能力因子呈负相关（r=-0.49，P=0.02）；空间功能与情感描述能力因子呈负相关（r=-0.71，P＜0.01），与TAS总分呈负相关（r=-0.59，P＜0.01）。其他因子间相关关系无统计学意义（P＞0.05）。

氯丙嗪组中，患者注意功能与情感描述能力因子呈负相关（r=-0.60，P＜0.01），与TAS总分呈负相关（r=-0.53，P=0.01）；执行功能与情感描述能力因子呈负相关（r=-0.49，P=0.02）；空间功能与外向性思维因子呈负相关（r=-0.46，P=0.03）。其他因子间相关关系无统计学意义（P＞0.05）。

2.5氯氮平组、氯丙嗪组认知功能与述情障碍的回归分析多因素线性回归分析显示，氯氮平组言语流畅性功能与年龄（β=-0.17，β’=-0.48，P= 0.02）相关联；注意功能与本次住院年数（β=-0.62，β’=-0.56，P＜0.01）、TAS总分（β=-0.20，β’=-0.33，P=0.02）相关联；执行功能与病程（β=-0.22，β’=-0.51，P＜0.01）、情感辨别能力（β=-0.26，β’=-0.38，P=0.03）相关联；空间功能与受教育年限（β=0.22，β’=0.34，P=0.02）、情感描述能力（β=-0.24，β’=-0.66，P＜0.01）相关联。

氯丙嗪组言语流畅性功能与PANSS总分（β=-0.10，β’=-0.49，P=0.02）相关联；注意功能与情感描述能力（β=-1.24，β’=-0.60，P＜0.01）相关联；执行功能与情感描述能力（β=-0.33， β’=-0.49，P=0.02）相关联；空间功能与PANSS总分（β=-0.12，β’=-0.62，P＜0.01）相关联。

3　讨论

神经认知功能障碍被认为是精神分裂症的核心特征之一，能够影响和预测患者的功能转归［12］。既往精神分裂症患者认知功能研究主要关注于疾病早期，如王梅等［13］及刘娜等［14］均发现首发精神分裂症患者神经认知功能全面受损。本研究发现分别以氯氮平和氯丙嗪维持治疗的精神分裂症患者在言语流畅性功能、注意功能、执行功能及空间功能4个认知维度得分均显著差于对照组，表明精神分裂症患者认知功能存在长期广泛损害，与既往研究结果一致［15］，这可能与患者神经发育障碍相关［16］。

述情障碍又称“情感表达不能”，表现为情绪体验能力减退、想象力下降，不能准确地对情感进行理解、描述、识别与分析［4］。本研究发现，两患者组述情障碍总分及各因子分均高于对照，说明以氯氮平和氯丙嗪维持治疗的精神分裂症患者存在全面的述情障碍，与Henry等［17］的研究结果一致。述情障碍可能是维持治疗期精神分裂症患者的重要特征。

有研究报道精神分裂症患者认知功能障碍主要涉及前额叶、颞叶、纹状体、丘脑等［18］，述情障碍可能与前额叶、右脑半球、胼胝体等有关［19］，二者之间可能具有共同的神经病理学机制。已有研究探讨精神分裂症认知功能与述情障碍的关联性，发现发作期患者述情障碍与执行功能损害密切相关［20］，还有研究提示首发精神分裂症述情障碍总分及各因子分均高于正常对照，言语功能越低的患者述情障碍越严重［21］。与上述研究结果相一致，本研究相关分析也提示执行功能与述情障碍呈负相关。本研究还发现两患者组注意和空间功能均与述情障碍呈负相关，但氯氮平组空间功能与情感描述因子和TAS总分呈负相关，氯丙嗪组空间功能与外向性思维呈负相关。有研究提示，精神分裂症患者的认知损害随年龄或病程的增加而缓慢进展，可能与患者的额叶损害随年龄及病程的延长而加重有关［22］。本研究多因素线性回归分析显示，年龄越大、病程越长、本次住院年数越多的患者，认知功能越差，与既往的研究结果一致［15］。Archila等［23］认为教育水平会影响视觉空间结构和视觉感知能力等认知功能。本研究也部分支持这一观点，受教育年限多对氯氮平组空间认知功能具有保护性作用，但是在氯丙嗪组中并未发现受教育年限与空间认知功能之间存在关联。两组间认知功能和述情障碍关联的差异可能与患者潜在的神经病理损害程度有一定关联［24-26］。

本研究针对不同认知维度采用综合评分方法具有一定的先进性，将不同认知测验进行归类，并将原始分进行标准分Z值转换，在不同测验中产生具有可比性的数据，最后计算总分，这种数据压缩的手段，克服了以往认知测验的零散性，并避免不同测评项目之间的重叠性［8］。本研究的对象均为男性精神分裂症患者，临床症状均已良好控制且处于统一的住院环境，一方面有利于客观判断维持治疗期精神分裂症患者的认知功能和述情障碍，但另一方面则存在样本代表性不足的问题。本研究不足之处在于样本量呈偏少，且系横断面研究，今后需要进一步扩大样本量，纵向地研究不同药物维持治疗患者认知功能障碍与述情障碍的特征，为其社会功能康复提供依据。

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The com parative study of cognitive functions and alexithym ia between schizophrenic patients treated w ithclozapine and those treated w ith chlorpromazine.

LIU Junjun，ZHANG Xiangrong，WU Bing，CHEN Wei，GONGYoushan，ZOU Yuqing，SHAO Alin.Department of Medical psychology，Meishan Shanghai Hospital，Nanjing 210041，China.Tel:025-86378916.

Objective To compare cognitive function and alexithymia between the schizophrenic patients treated with chlorpromazine and those treated with clozapine.M ethods The patients with schizophrenia in stable condition that received maintenance treatment either with chlorpromazine or clozapine and normal control subjects were recruited（n=24 per group）.Neuropsychological tests，including Digit Vigilance Test，Controlled Oral Word Association Test，Trail Making Test-A&B（TMT-A&B），Animal Naming Test，Stroop Color-Word Test，Block Design and Spatial Span Test were used to assess the participant’s cognitive function.The twenty-item Toronto Alexithymia Scale（TAS-20）were used to evaluate the participant’s alexithymia.Results The significant differences were found between the patients and the controls in all items of cognitive function and all factor scores of TAS-20（P＜0.05）.There were no significant differences in all items of cognitive function and all factor scores of TAS-20 between chlorpromazine group and clozapine group（P＞0.05）.Multivari-ate linear regression analysis showed that in the clozapine group，attention function associated with the total score of TAS（β=-0.20，P＜0.05），executive function associated with TAS factor 1（β=-0.26，P=0.03），spatial function associated with TAS factor 2（β=-0.24，P＜0.01）.In the chlorpromazine group，attention function associated with TAS factor 2（β=-1.24，P＜0.01），executive function associated with TAS factor 2（β=-0.33，P=0.02）.Conclusions Patients with schizophrenia in maintenance period have widely cognitive impairment and alexithymia，both of which are related to each other.

Schizophrenia Cognitive function Alexithymia

R749.3

A

2015-05-12）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.10.008

☆国家自然科学基金（编号：91132727，81371474）；江苏省自然科学基金（编号：BK2012747）

*南京大学医学院（南京 210041）

△上海梅山医院医学心理科

※南京医科大学附属脑科医院老年精神科