特殊背景下的浆膜腔积液二例报道

周麟　沈燕　吴茅

·病例报告·

特殊背景下的浆膜腔积液二例报道

周麟沈燕吴茅

细胞在浆膜腔积液浸泡时间长或在急性炎症引起的浆膜损伤中，极易溶解或被消化酶分解，导致细胞结构模糊，使细胞计数为零或无法进行计数，导致临床漏检、误诊的现象应引起重视。本文对2例浆膜腔积液进行离心、染色、镜检，再次验证浆膜腔积液即使细胞计数较少，而外观有异常的标本通过离心、沉渣涂片、染色、镜检仍可发现细菌、真菌、细胞碎片、结晶等对临床诊断有重要作用。

图1　大量破碎细胞 瑞氏染色×1000

图2　抗酸杆菌 抗酸染色×1000

1　临床资料

病例1 患者，男，39岁，于5d前无明显诱因下出现发热，伴有咳嗽、咳痰，色白，无咯血，无胸闷气促，无胸痛，曾在当地医院抗炎治疗，具体用药不详，症状稍有缓解，来本院门诊就诊。肺部CT提示：右侧胸膜增厚，右侧前胸壁包裹性胸腔积液。于2014年5月20日收入院，体格检查：T：37.3℃，P：90次/min，R：20次/min，BP：135/92mmHg。体格检查：神志清，精神可，皮肤黏膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清，未及明显啰音，胸廓无畸形，无压痛，腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，双下肢无水肿，病理反射未引出。实验室检查：（1）血常规：淋巴细胞相对增多，血沉增快。（2）胸水有核细胞计数10个/μl。（3）结核菌涂片：抗酸杆菌++。（4）胸腹水ADA，50.9U/L，胸腹水LDH，787.0U/L，蛋白定量，48.1g/L。（5）胸水甘油三酯、胆固醇均偏高。见图1、2。

病例2 患者，女，59岁，3年前无明显诱因出现右膝红肿，偶有疼痛，行走稍受限，无畏寒发热等不适，于其他医院就诊曾考虑滑囊炎及类风湿关节炎，未接受特殊治疗。3年来红肿未退，3个月前右侧腘窝处无明显诱因出现局部约5cm×5cm皮肤溃烂，右膝部疼痛及行走障碍加重，无其他明显不适，3个月来腘窝处时有流脓，5d前出现约2cm×2cm窦道，当地医院予头孢克肟抗感染治疗后出现全身皮疹瘙痒，本院拟“皮肤窦道”于2014年10月25日收住入院。查体：T ：37.4℃，P：78次/min，R：21次/min，BP：152/64mmHg，全身多发红疹伴瘙痒，右膝部红肿明显，局部皮温无明显升高，右腘窝处2cm×2cm皮肤缺损，窦道形成，右膝周围压痛（+），局部活动受限，远端血运可。实验室检查：（1）血常规：淋巴细胞相对增多。血沉增快。（2）结核菌素试验强阳性。（3）关节液检查：混浊，有核细胞计数少见，经瑞士染色后，镜下无完整细胞，满视野疑似溶解的细胞碎片，中性粒细胞数量少，而丝状坏死物较多，蛋白质含量高。（4）滑膜活检可见结核结节和干酷样变。见图3、4。

图3　干酪样坏死 瑞氏染色×1000

图4　抗酸杆菌 抗酸染色×1000

2　讨论

结核性胸膜炎、腹膜炎是我国结核性疾病中较为常见的疾病［1］。大多数结核性胸膜炎症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。由于胸腔内积液逐渐增多，数天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显，急性期有核细胞分类以多核细胞为主，以后以单核细胞为主。文献报道ADA增高对结核性胸膜炎的诊断有较大意义［2］，但也有少数非结核性患者增高，造成误诊［3］。胸腹水涂片发现抗酸染色阳性细菌有确诊价值，然而胸水找抗酸杆菌以及胸腹水抗酸杆菌培养的阳性率均较低，不利于临床诊断，近年来新项目T-SPOT·TB虽然也具有较高的敏感性和特异性［4］，但这些检测均需要较长的检测时间和特殊的检测条件。

临床上常见的结核性胸腹膜炎多以淋巴细胞增多为特征［5］，这可能与结核菌素引起的迟发性变态反应有关［6］，结核早期为淋巴细胞增多伴有中性粒细胞侵润［7］，而本文的两个案例淋巴细胞均偏高，而常规检测尚不能提供确诊的诊断依据。第1例患者出现胸水，而胸水常规检查有核细胞计数较少，第2例以干酪样坏死为特征，病情发展更重，2例患者的积液细胞计数均较少，若按常规方法，不进行离心、沉渣、染色、镜检，将会丧失非常重要的疾病诊断信息。而作者通过进一步的检查，发现重要线索，最后均找到抗酸杆菌。因此细胞图文报告模式能为临床结核性浆膜腔积液的诊断和鉴别诊断提供一种新方法［8］，值得推广。

患者出现积液疾病一般发展到严重阶段，如对细胞计数较少的标本不进行进一步处理，可能会丢失重要信息，如细菌、真菌、细胞碎片、结晶等有形成分。作者认为对于积液标本尤其是外观出现异常变化的标本，即使常规细胞计数较少甚至无细胞，也要进一步离心、沉渣、染色、镜检分析，以避免遗失重要的诊断信息。

1董美云， 吴茅， 郑素洁， 等. 106例浆膜腔积液嗜酸性粒细胞增多的临床分析. 中国卫生检验杂志， 2014，（3）：411～412，415.

2金雪华.结核性脑膜炎脑脊液腺苷脱氨酶检测的临床意义及应用价值. 中华医院感染学杂志， 2013，（10）：2513～2514.

3Jimenez CD， Diaz NG， Perez-Rodriguez E， et al. Diagnostic value of adenosine deaminase in nontuberculous lymphocytic pleural effusions. Eur Respir J， 2003，21（2）：220～224.

4李婷， 时代强. T细胞斑点试验在痰菌涂阴肺结核中的诊断价值. 中华临床感染病杂志， 2014，7（3）：255～257.

5孙兰青， 吴茅. 122例胸腹水非特异性炎症标本细胞图文报告分析.浙江临床医学， 2006，（11）：1216.

6周麟， 吴茅， 林慧君， 等. 浆膜腔非特异性积液细胞图文报告模式的探讨. 中华医院感染学杂志， 2011，（9）：1820～1821.

7吴茅， 林慧君， 徐妍. 对浆膜腔积液高中性粒细胞图文报告模式的探讨. 江西医学检验， 2007，（5）：413～414.

8吴茅， 李宏波， 林慧君， 等. 结核性浆膜腔积液细胞图文报告模式的研究. 浙江临床医学， 2006，（5）：454～455.

311800 浙江省诸暨市中医医院检验科（周麟）

310014 浙江省人民医院检验医学中心（沈燕 吴茅）