白内障超声乳化联合房角镜辅助下房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障

叶玲　俞颂平　蓝淑琴

白内障超声乳化联合房角镜辅助下房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障

叶玲俞颂平蓝淑琴

目的 观察白内障超声乳化联合房角镜辅助下房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障的疗效。方法 白内障超声乳化联合房角镜辅助下房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障50例（54眼），对手术前后的视力、眼压、中央前房深度、房角开放距离（AOD）及房角开放度（OA）进行对照观察。结果 术后第1天及1年的视力较术前显著提高。术后1年眼压（13.4±2.8）mmHg，较术前明显降低；前房深度（3.56±0.21） mm，房角开放距离（78±27）μm，房角开放度（30.23±8.56）°，均较术前明显增加。结论 白内障超声乳化联合房角镜辅助下房角分离术能加深前房，分离房角粘连，开放房角，有效控制眼压，提高视力，减少术后并发症。术中使用房角镜辅助观察，使手术更有针对性，便于术后房角情况的随诊。

白内障超声乳化吸除术 房角分离术 青光眼 闭角型 房角镜

青光眼和白内障是老年人多发的常见疾病。以往采用白内障超声乳化联合小梁切除术治疗急性闭角型青光眼合并白内障，能提高视力并有效控制眼压，但术后有浅前房、滤过泡瘢痕化等并发症［1］。作者应用白内障超声乳化吸除联合房角镜辅助下房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障患者50 例，疗效满意。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院 2011 年 6 月至2013 年8月收治的急性闭角型青光眼合并白内障患者 50 例（52眼），其中男16例（16眼），女34 例（36眼）； 年龄66～84岁，平均（72.4±5.2）岁。眼压 23～54 mmHg，平均眼压（28.9±3.2）mmHg。房角镜检查房角均有不同程度粘连，粘连范围：180° ～270° 38眼，≥270°14眼；晶状体有不同程度的混浊。排除标准：由新生血管、外伤、眼内炎症导致的急性闭角性青光眼，伴有眼底病变，既往有青光眼手术、及青光眼大发作病史者。

1.2方法 患者入院后先予药物控制眼压，尽量将眼压下降至＜21mmHg。药物不能控制者，予前房穿刺放液控制眼压［2］。手术前0.5h给予复方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔，奥普卡因行表面麻醉3次，顺时针于11点方向行透明角膜切口，3点方向做侧切口，注入黏弹剂，连续环形撕囊后行白内障超声乳化吸出，吸净皮质，植入人工晶状体至囊袋，前房注入粘弹剂行360°房角粘连钝性分离，用房角镜动态观察房角情况，未分离部位予虹膜恢复器辅助分离，吸除粘弹剂后关闭切口，结膜囊涂典必舒眼膏，包扎术眼 。

1.3观察指标 手术前及术后1个月、3个月、6个月、1年行视力、眼压检查，并常规裂隙灯显微镜检查。术前及术后1年行前房角镜检查，观察房角粘连情况，采用超声生物显微镜（UBM）测量手术前后前房深度，Pavlin 法［3］检测房角开放距离（AOD）及房角开放度（OA）。同时，观察术后并发症，随诊1年。

1.4统计学方法 采用 SPSS 17.0 软件。用t检验手术前后眼压，UBM下前房深度、房角开放距离及房角开放度的改变，用秩和检验手术前后视力的改变。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术前后视力的比较 术后1个月、3个月、6个月、1年视力和术前比较均有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1　手术前后视力的比较

2.2手术前后眼压比较 术前平均眼压（28.9±3.2）mmHg，术后1个月平均眼压（11.6±3.4）mmHg，术后3个月平均眼压（12.2±2.9）mmHg，术后6个月平均眼压（12.6±3.2）mmHg，术后1年平均眼压（13.4±2.8）mmHg。术后眼压和术前比较均有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3UBM下前房深度、房角开放距离、房角开放度的比较 手后1年中央前房角深度、房角开放距离、房角开放度较手术前明显增加，见表2。

表2　手术前后UBM下前房深度、房角开放距离、房角开放度的比较（x±s）

2.4随访及并发症情况 术中8例出现Ⅰ°前房出血，术后＜2d吸收；6例房角仍有部分粘连（＜60°），详细询问病史术前均有多次发作病史，其中2例术后眼压仍高，需要药物控制眼压；术后早期5例出现前房渗出，经肾上腺皮质激素抗炎治疗后吸收。

3　讨论

闭角型青光眼患者在解剖上存在眼部解剖结构异常：前房特别是周边前房浅、晶状体厚、周边虹膜厚、睫状体相对位置靠前、眼轴短等［4］。随着年龄增加，晶状体膨胀，悬韧带松弛，晶体位置前移，前房体积持续变小，瞳孔阻滞因素增强，诱发急性闭角型青光眼发生的作用增强。瞳孔阻滞和高褶虹膜是闭角型青光眼发病的两大机制，晶体摘除，可同时解决这两大问题［5～7］，同时去除白内障对视力的影响，既能提高视力又能有效控制眼压。本资料手术前后眼压及视力均较术前改善也进一步证实。

超声乳化白内障吸除术为闭合式手术，手术过程中，灌注液在前房的压力引起房角再度开放或粘连减少，使周边房角开放［8］，同时术中灌注液对房角的反复冲洗，可对小梁网起到清洗的作用，并对术前粘附在小梁网上的色素、细胞等进行冲涮清洗，增加小梁网的通透性［9］。但郑东健等［10］对28例闭角型青光眼合并白内障患者行白内障超声乳化手术后的房角检查中发现，术后48%患者的房角粘连范围未减少。因此，需进一步分离粘连的房角，采用粘弹剂填充钝性分离360°房角。但王华等［11］对55眼房角粘连＞180°的青光眼患者行超声乳化白内障摘除联合内窥镜下的房角分离术时，首次仅用粘弹剂分离房角时发现仅23.6%的房角全部分离，故需进一步行机械分离房角。选择房角镜观察房角开放情况，在仍有粘连的位置再用虹膜恢复器机械压迫分离房角。这样对粘连的房角至少有两次分离，而粘连牢固的房角经历灌注液、粘弹剂及机械压迫分离，基本上能成功分离粘连的房角，仅6例房角仍有部分粘连（＜60°），考虑和术前病程长，反复青光眼小发作，房角粘连时间较长有关。本资料中，随访结束时仍有2例眼压高，但能用一种药物控制眼压，术后检查房角均有部分粘连（＜60°）。追问病史，患者在术前均有反复多次青光眼小发作病史，考虑还是和术前病程长，反复青光眼发作，房角粘连时间久，小梁网功能严重损伤有关。故术前病史询问非常重要，若术前有反复青光眼发作病史，还需慎重选择该手术方式，最好选择白内障超声乳化联合小梁切除术。同时，对术后房角下房角的情况进行随诊，发现术后1年行房角镜检查，粘连范围和程度与手术中检查一致，分离的房角均未重新发生粘连。但随着时间的延长房角是否会有新的粘连还需进一步随诊观察。因此，术中应用房角镜观察房角情况，有目的的对粘弹剂仍未分离的房角进行钝性分离，更有针对性，便于术后房角情况的随诊。本资料术中主要并发症为房角出血，通过继续推注粘弹剂就能止血，手术后有8例出现Ⅰ°前房出血，均在术后＜2d吸收。术后早期5例出现前房渗出，考虑和急性发作炎症反应较重有关。房角分离相当于做青光眼的内引流术，术后无滤过泡，不存在浅前房、滤过泡瘢痕化的并发症。可以看出房角分离术中以及手术后均无明显的房角损伤和严重并发症。

因此，对急性闭角型青光眼合并白内障患者，白内障超声乳化联合房角分离术，可以加深前房，开放房角，有效控制眼压，提高视力，减少术后并发症。术中使用房角镜辅助观察，使手术更有针对性，便于术后房角情况的随诊。

1王宁利.迎接青光眼微创手术时代的到来.眼科， 2014，23（1）：1～3.

2孙伟，姜正瑶，程钧.前房穿刺术在急性闭角型青光眼的临床观察.中国实用眼科杂志，2011，29（11）：1176～1178.

3Pavlin C J， Harasiewicz K，Foster F S.Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes .Am J Ophthalmol， 1992，113：381～389.

4边俊杰，戴惟葭，刘大川.原发性闭角型青光眼房角检查及关闭机制新进展. 医学综述， 2011，17（1）：104～107.

5刘杏，黄晶晶.晶状体在原发性闭角型青光眼发病机制和治疗中的作用.眼科，2011，20（1）：5～8.

6Choi D Y，Kim J G，Song B J.Surgical management of crystalline lens dislocation into the anterior chamber with corneal touch and secondary glaucoma.Journal of Cataract and Refractive Surgery，2004，（3）：758.

7Park S W，Heo H，Yang K J.Comparison of ultrasound biomieroscopic changes after glaucoma triple procedure and traheeulectomy in eyes with pimary angle closure glaucoma.Glaucoma，2009，18（4）：311～315

8葛坚， 郭彦， 刘奕志， 等. 超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察. 中华眼科杂志， 2001， 37（5） ：355～ 358.

9岳江，岳辉，周清，等. 白内障超声乳化吸除联合房角分离术治疗闭角型青光眼的临床观察. 临床眼科杂志，2013，21（5）：416～418.

10郑东健， 王宁利，甄兆忠，等. 原发性闭角型青光眼白内障术后房角形态的改变. 眼科，2000，9（3 ）：131～135.

11王华，唐炘，孙霞，等.超声乳化白内障摘除联合内窥镜指导下的房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的初步疗效.眼科，2014，23（1 ）：18～21.

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