2型糖尿病患者血糖波动与下肢血管病变的相关性

阮华玲　郭昆全　杨坤　叶林秀　孙雪　赵黎★

2型糖尿病患者血糖波动与下肢血管病变的相关性

阮华玲郭昆全杨坤叶林秀孙雪赵黎★

目的 探讨血糖波动与2型糖尿病（T2DM）下肢血管病变（PVD）严重程度的相关性。方法 2型糖尿病合并下肢血管病变患者98例，根据踝肱指数（ABI），以0.7＜ABI＜0.9、0.5＜ABI≤0.7、ABI≤0.5分为轻、中、重度组。所有患者均采用动态血糖检测系统（CGMS）连续监测患者血糖72h，计算各血糖波动参数，包括平均血糖水平（MBG）、全天血糖水平标准差（SDBG）、日内平均血糖波动幅度（MAGE）和血糖波动最大幅度（LAGE），并记录患者年龄、性别、病程、体重指数（BMI）、血压、糖化血红蛋白（HbA1c）及一般生化指标。结果 各组间MBG、SDBG、MAGE的差异比较有统计学意义，随着下肢血管病变严重程度的增加而增加（P＜0.05），下肢血管病变严重程度分别与MBG、MAGE呈正相关（β=0.238、0.187，P＜0.05）。结论 血糖波动与糖尿病下肢血管病变程度关系密切，应重视平稳降糖。

血糖波动 下肢血管病变 2型糖尿病 动态血糖监测系统

下肢血管病变（PVD）是糖尿病常见的大血管病变之一，可导致下肢疼痛、间歇性跛行，严重者可致足部溃疡和坏疽，严重影响患者生活质量，血糖控制不良是PVD发生的主要危险因素之一。研究表明仅用HbA1c来评估糖尿病患者的血糖控制情况是不够的，相对于持续性高血糖，波动性高血糖更能增加糖尿病慢性并发症的发生发展［1］。作者应用动态血糖监测系统（CGMS）探讨血糖波动与糖尿病下肢血管病变病情严重程度的相关性。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 根据1999年WHO糖尿病诊断及分型标准，选取2012年3月至2014年5月本院内分泌科住院的2型糖尿病（T2DM）合并下肢血管病变的患者98例，男53例，女45例；年龄37～81岁。排除标准：青光眼或眼压增高；糖尿病急性并发症；各种急慢性感染；半年内有创伤手术；严重心、肝、肾功能不全、脑血管意外及免疫系统疾病。踝肱指数（ABI）＜0.9诊断为下肢血管病变［2］，并以0.7＜ABI＜0.9，0.5＜ABI≤0.7、ABI≤0.5分为轻、中、重度组。本项目经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2方法 （1）记录入选对象的一般临床资料，包括年龄、性别、病程、血压、身高、体重，计算体重指数BMI=体重（kg）/身高（m2）。（2）生化指标检测：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹血糖（FBG）和餐后2h血糖（2hBG）、空腹胰岛素（FIns）和餐后2h胰岛素（2hIns）、糖化血红蛋白（HbA1c），血尿酸（UA）等生化指标。（3）ABI检查：采用ES-10000SPM多普勒超声血流仪测定ABI，观察对象测量前数小时内不吸烟、饮酒、喝茶和咖啡，测量前排空膀胱，安静休息10min，取平卧位，按照右侧肱动脉→右侧足背动脉→右侧胫后动脉→左侧足背动脉→左侧胫后动脉→左侧肱动脉的顺序测量肱动脉和踝动脉血压。肱动脉压取两侧肱动脉收缩压高值，踝动脉压取胫后动脉和足背动脉收缩压高值，分别计算两侧的ABI=踝动脉压/肱动脉压，以两侧ABI的低值作为受检者的ABI值。（4）动态血糖监测：所有患者应用雷兰动态血糖监测系统（CGMS，圣美迪诺医疗科技有限公司），进行72h血糖监测，期间不变换治疗方案，将CGMS感应探头置于受试者腹部皮下，1次/5min自动记录组织间液葡萄糖值，每天记录288个血糖值反映全天血糖波动情况，监测期间输入＞4次/d参比血糖校正且每2次输入间隔＜12h。处理数据并作出血糖图，统计平均血糖水平（MBG）、全天血糖水平标准差（SDBG）、日内平均血糖波动幅度（MAGE）、血糖波动最大幅度（LAGE）。

1.3统计学方法 统计学分析应用SPSS13.0软件。计量资料采用（x±s），检验数据正态分布情况，对偏态分布资料以自然对数转换后再进行分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用χ2检验。多因素分析采用Pearson相关分析及多元线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组临床及生化指标比较 各组间性别、年龄、BMI、SBP、DBP、HbA1c、FPG、2hPG、FIns、2hIns、TC、TG、HDL-C、BUN比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。中、重度组病程、LDL-C、UA与轻度组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），重度组病程与中度组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）见表1。

2.2各组CGMS检测指标比较 各组MBG、MAGE、SDBG比较差异均有统计学意义（P＜0.05），且MBG、MAGE、SDBG均随PVD严重程度的增加而增加。各组间LAGE差异无统计学意义（P＞0.05）见表2。

表1　各组临床及生化指标比较（x±s）

2.3PVD的严重程度相关性分析 Pearson相关分析显示，PVD的严重程度分别与MBG、MAGE呈正相关（β=0.238，0.187，P＜0.05），且MAGE与PVD的严重程度相关性更密切（MBG、MAGE的β’分别为0.486，0.438），R2为78.8%，即PVD的严重程度受MBG、MAGE的影响，其影响占78.8%。

表2　各组CGMS结果比较［mmol/L，（x±s）］

表3　PVD严重程度的影响因素多元线性回归分析

3　讨论

下肢血管病变是糖尿病常见的大血管病变并发症之一，是导致足部溃疡和下肢截肢的主要原因，严重影响患者生活质量。动脉粥样硬化是下肢血管病变的主要病理改变。

高血糖可以是慢性持续性高血糖和波动性高血糖，HbA1c是反映取血前2～3个月的平均血糖水平，是衡量糖尿病患者血糖控制的金指标，但英国UKPDS研究发现即使HbA1c达标，也未明显降低糖尿病大血管并发症的风险［3］，国内研究发现，在HbA1c达标时，血糖波动仍较大，血管并发症风险未降低［4］，提示糖尿病大血管病变不仅与血糖整体水平有关，波动性高血糖对糖尿病慢性并发症的影响可能超过血糖整体水平，血糖波动是独立于HbA1c的糖尿病慢性并发症的重要影响因素［5］。近年来，CGMS的应用为临床提供了安全有效的评估血糖波动的方法，通过多项指标评价血糖波动，其中MAGE为所有血糖波动的平均值，反映血糖波动的程度，并且对于血糖的整体水平并不依赖，是反映血糖波动的金标准［6］。本资料通过CGMS监测，对不同程度的PVD患者血糖波动参数、HbA1c等因素进行分析，发现PVD的严重程度与HbA1c无相关性，而各组间MBG、MAGE、SDBG比较有显著差异，随PVD严重程度增加而增加，相关分析显示PVD的严重程度与MBG、MAGE呈正相关，且MAGE与PVD严重程度相关性更密切，表明可能血糖波动对于糖尿病下肢血管病变危险性的影响超过血糖绝对水平的作用。血糖波动引起糖尿病慢性血管并发症的机制可能为：波动性高血糖可致血管内皮细胞功能障碍，通过激活多元醇代谢途径，糖基化终末产物（GAEs）、内皮素1（ET-1）和内皮一氧化氮合成酶（eNOS）的表达加重血管内皮损伤［7］；血糖波动也可通过活性氧（ROS）激活对氧化应激酶敏感的细胞因子，诱导细胞内发生氧化应激，而引起白细胞粘附、血管炎症等造成血管内皮损伤［8］，血糖波动减弱高糖状态下内皮细胞通过调节反馈来拮抗糖毒性的自身调节的能力，加速细胞形态和功能的受损［9］；此外血糖波动可诱导单核细胞/巨噬细胞分泌抵抗素，增加胰岛素抵抗，加速动脉粥样硬化［10］。

本资料结果显示，除PVD严重程度与MBG、MAGE相关外，中重度PVD病程长，LDL-C和UA水平高的特点。随着糖尿病病程增加，下肢血管病变也更严重，长期慢性高血糖形成大量糖基化终产物，氧化应激增强，导致血管内皮功能紊乱，从而导致动脉硬化，促进下肢血管病变的发生发展。UKPDS研究表明血脂代谢紊乱是糖尿病患者下肢血管病变的诱发因素，血糖升高时，糖基化和氧化LDL也增多，导致全身氧化应激状态和过亚硝酸盐形成而损伤动脉的弹性蛋白，同时氧化的LDL-C和小而密的LDL易被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，使胆固醇沉积在血管内皮，促进动脉硬化形成［11］。高尿酸血症也是导致动脉硬化的一个因素。高尿酸血症可削弱自由基清除能力，促进血栓形成，内皮素分泌增多而一氧化氮减少，使血管内皮功能紊乱而加重下肢血管病变的进展［12］。

综上所述，T2DM下肢血管病变的发生不仅与病程、LDL-C和UA有关，而且血糖波动与PVD的发生发展密切相关，因此，在糖尿病患者的治疗中，除全面降压、降脂、降尿酸外，理想的血糖控制不仅要HbA1c达标，更应注意减少血糖波动，即实现长期血糖控制达标和血糖稳定，从而延缓糖尿病下肢血管病变的发生发展，提高患者生存质量。

1Monnier L，Colette C，Mas E，et al.Regulation of oxidative stress by glycaemic control：evidence for an independent inhibitory effect of insulin therapy.Diabetologia，2010，53（3）：562～571.

2中国2型糖尿病防治指南（2010年版）.中国糖尿病杂志，2012，20.

3UKPDS Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes. Lancet， 1998，352：854～865.

4程千鹏，吕肖峰，张星光，等.血糖波动与下肢血管病变程度的关系研究.中国全科医学，2012，15（16）：1825～1828.

5王想.动态血糖监测血糖波动性与2型糖尿病慢性并发症的关系.临床医学，2012，32（7）：55～56.

6Zhou J，Li H，Ran X，et al.Reference values for continuous glucose monitoring in Chinese subjects.Diabetes Care，2009，32（7）：1188～1193.

7Ye XY，Tu Q，Tong Z，et al.Effects of glucose concentration fluctuation on function of cultured bovine arterial Peripheral arterial endothelial cells.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2010，38（3）：264～267.

8Ceriello A，Esposito K，Piconi L，et al.Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients.Diabetes，2008，57（5）：1349～1354.

9Elosta A，Brasacchio D，Yao D，et al.Transient high glucose causes persisten Epigenetic changes and altered gene expression during subsequent normoglycemia.J Exp Med，2008，205（10）：2409～2417.

10林玲，桂永忠，鲁晓，等.超声造影在高强度聚焦超声治疗胰腺癌早期疗效评价中的应用价值.世界华人医学杂志，2011，19（2）：196～199.

11马娜，郭发金，蒋文莉，等.老年2 型糖尿病患者股动脉粥样硬化斑块形成的危险因素分析 .中国临床保健杂志，2012，15（1）：8～10.

12陈立杰，李和永.高尿酸血症与缺血性卒中.国际脑血管病杂志，2006，14（12）：922～924.

Objective To investigate the relationship between blood glucose fluctuation and peripheral vascular disease in type 2 diabetic patients. Methods 98 hospitalized patients with T2DM having peripheral vascular disease were divided into mild，moderate and severe groups according to ankle brachial index（0.7＜ABI＜0.9、0.5＜ABI≤0.7、ABI≤0.5）. The fl uctuating feature of 72 hours blood glucose of all the patients were recorded by continuous glucose monitoring system（CGMS），then CGMS parameters including mean blood glucose（GBG），standard deviation of blood glucose（SDBG），mean amplitude of glycemic excursions（MAGE） and maximal amlpitude of glycemic excursions（LAGE） were calculated and the age，gender，disease duration，BMI，blood pressure，HbA1c and biochemical indicators were also recorded. Results There were signifi cant difference in MBG，SDBG，MAGE among groups and MBG，SDBG，MAGE increases with growing severity of the vascular disease（P＜0.05）. The severity of the vascular disease was positively correlated with MBG and MAGE（β=0.238、0.187，P＜0.05）. Conclusion Blood glucose fl uctuation is closely associated with the severity of peripheral vascular disease，so clinical protocols should be aimed at steadily reducing glucose level.

Blood glucose fl uctuation Peripheral vascular disease Diabetes mellitus，type 2 Continuous glucose monitoring system

湖北省十堰市科学技术研究及开发计划项目（2010st42）

442000 湖北医药学院附属东风医院