关节镜下前交叉韧带重建术后的康复护理

石婷婷

护理

关节镜下前交叉韧带重建术后的康复护理

石婷婷

全程康复护理；关节镜；前交叉韧带重建术；膝关节

膝关节前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）损伤是目前常见而严重的运动损伤，伤后可引起膝关节不稳，进而导致关节软骨和半月板损伤，并最终发展成为退行性骨关节病。随着关节镜外科学的不断发展，利用自体腘绳肌腱重建ACL术已逐步成为常规术式［1］。笔者尝试针对患者具体病情系统化制定和实施康复训练计划，临床观察取得一定效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2010年9月—2013年12月在笔者所在医院就诊住院患者96例。其中男71例，女25例；年龄17～48岁，平均29.3岁。典型症状：膝关节不稳定，活动后肿痛。查体：股四头肌不同程度萎缩，前抽屉试验、Lachman试验阳性82例，弱阳性14例。致伤原因：运动训练伤45例，交通事故伤40例，坠落伤11例；左膝37例，右膝59例；急性损伤68例，陈旧损伤28例。由同一组医师进行手术，术式：取自体腘绳肌四股编制重建ACL，胫骨端IntraFix固定，股骨端RigidFix固定［2］。病例淘汰标准：合并对侧肢体疾患；合并同侧后交叉韧带损伤或肢体骨折；既往有膝关节手术史。镜下所见：ACL部分束支断裂29例，完全断裂45例，韧带松弛失能22例；单纯ACL损伤30例，合并半月板及软骨损伤66例。将患者随机抽取分入常规对照组和康复干预组，组均48例。

1.2全程康复护理常规对照组按照骨科关节学护理常规进行日常护理；康复干预组在患者入院后进行综合评估，全面了解其手术认知、心理准备和护理配合等情况，按照个体化与系统化原则，制定并实施全程心理护理与康复指导［3］。

1.2.1心理干预急性损伤患者均伴有中度以上关节疼痛，迫切期待进行手术治疗以缓解病痛。临床上ACL损伤不主张急性期手术，最佳手术时机为关节肿胀消退、出血凝固后。因此，面对该类患者时应首先耐心向患者解释相关知识，努力消除患者急病求医心理，指导患者适度功能锻炼，使术区条件尽快达到手术要求。陈旧损伤患者因膝关节不稳定影响屈伸及负重，长期病痛导致生活质量不佳，更多表现为手术效果期望高，对手术安全性缺乏了解，心理压力大。针对该类患者应偏重于宣教手术的微创特点及安全性，耐心细致的介绍手术的近远期效果及大量成功病例，尽快消除其恐惧心理，使其以平和的心态配合手术治疗及术后功能锻炼。

1.2.2康复指导（1）训练床上大小便：术后下肢制动不便下床排便，术前应指导患者进行床上大小便练习。（2）掌握术后功能锻炼方法：①等长收缩：取仰卧或坐卧位，膝关节伸直保持足尖向上，绷紧大腿肌肉持续10s后放松，感到髌骨上、下滑动为有效；②直腿抬高：取仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直保持距小腿关节功能位，抬高患肢15～35°停顿10s后缓慢放平；③踝泵锻炼：用力、缓慢、全范围屈伸足踝各关节。（3）掌握带铰链式长腿支具的正确使用方法，避免因误用而导致的“雨刷效应”和“隧道效应”损伤新建韧带［4］。

1.2.3术前准备①术区备皮：患肢切口的上、下20cm范围清洁备皮。②术前用药：术前完成药物皮试，术前1d预防性应用抗生素。③器材准备：带铰链式长腿支具、拐杖、CPM机等。

1.2.4术后护理术后去枕平卧6h，患肢以铰链式长腿支具固定，垫高以利静脉回流，膝关节加压包扎并冷敷以减轻关节肿胀、疼痛，腘窝以近垫软枕使重建韧带松弛以利愈合。观察趾端血运及感觉情况，保持关节引流管固定通畅并记录引流量，常规术后48 h拔除［5］。

1.2.5康复训练

1.2.5.1术后至2周麻醉消退后开始进行踝泵锻炼，待疼痛缓解后，指导患者逐步加强等长收缩及直腿抬高锻炼，由10～20次/组、3组/d，逐渐增加到60～80次/组、4～5组/d。术后5 d拆除加压包扎后开始CPM辅助关节活动，视患者耐受程度制定计划：从0～30°开始，每天增加10°左右。被动屈膝术后1周达90°，术后2周达100～110°。

1.2.5.2术后2～12周①2～4周。持双拐患肢减重行走，逐步增加负重量，至健足可独立1min后拄单拐行走；4周弃拐负重慢走，增加前后、侧向跨步练习，30次/组，4组/d。②5～6周。逐步加强关节主动屈伸，推荐床边自然屈曲及主动伸直，主动屈膝6周后达90°。③7～10周。增加半蹲屈伸膝训练，30次/组，3次/d；增加下蹲屈曲训练，注意健肢负重及保持稳定；坐位抱膝时被动屈膝应接近健肢。④11～12周。逐步增加功率自行车抗阻力训练，15～30min/次，2～3次/d。

1.2.5.3术后4～6个月佩带护膝后强化力量练习，逐步增加侧向跨跳、跳跃上下台阶、平衡训练等，增加日常踏车、游泳、快步走等练习，因韧带尚未完全愈合仍应避免练习急停急转动作。

1.3随访出院前根据患者具体病情制定个体化康复训练计划，随访以门诊复查为主，配合电话随访，定期指导患者按已定计划自行加强患膝功能锻炼，增强下肢肌力并改善关节活动度。术后半年随访1次/月，0.5～1年随访1次/2个月。1.4评价与统计按照Cameron的改良Lysholm膝关节评分分级方法［6］。优：95～100分；良：80～94分，表示关节功能正常或基本正常；可：60～79分；差：60分以下，表示关节功能不佳。对两组患者术前、术后患膝功能进行计分，所得的实验数据输入SPSS 10.0统计软件进行数据处理，采用χ2检验进行比较。

2　结果

手术患者均未出现感染、血管神经损伤等并发症，术后1年基本恢复爬楼、行走及慢跑活动，生活质量提高明显，患者自我评定满意。术前、术后前抽屉及Lachman试验结果见表1。

表1　术前、术后膝关节前抽屉、Lachman试验对比

96例患者术前Lysholm评分21～72分，平均53.37分，术后Lysholm评分：常规对照组61～99分，平均83.17分；康复干预组67～100分，平均92.03分。两组患者膝关节功能统计分析结果见表2。

表2　常规对照组与康复干预组患者术后膝关节评分

3　讨论

资料显示，国外的ACL损伤患者多为专业运动员或重体力劳动者，而国内以日常健身运动或轻中度体力劳动者居多［7］。受知识水平所限和心理因素影响，许多患者主动康复训练意识不强，康复训练缺乏系统性和针对性，进而导致整个疾病恢复过程缓慢而保守，术后往往无法获得理想的关节功能，这也成为骨关节学医护工作者期望解决的临床课题。

作为专科护士，在完成好骨科关节学常规护理的同时，更应意识到全面系统的心理护理和康复指导是取得良好疗效的重要保障，成功手术基础之上的良好功能锻炼对膝关节功能恢复至关重要［8］。ACL重建患者的康复护理工作复杂而艰辛，笔者总结了一些简单有效的方法以供参考：术前对膝关节急慢性损伤进行综合评估，此时便要加入心理护理；制定完善的康复护理计划，使患者能够掌握康复训练要点并自觉执行；特别强调术后早期进行下肢肌力强度和活动度练习，可以有效防止关节僵化和肌肉萎缩；同时注意个体化原则，针对不同心理、性格特点和生理状况进行个性化护理与指导。

［1］Wirtz D，Marth M，Miltner U，et al.Septic arthritis of the knee in adults：treatment by arthroscopy or arthrotomy［J］.International Orthopaedics，2001，25（4）：239-241.

［2］Ahn JH，Park JS.Femoral bioabsorbable cross-pin fixation in anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Arthroscopy，2007，23（10）：1093-1099.

［3］Barber，Westin-SD，Noyes FR，et al.The effect of exercise and rehabilitation on anterior-posterior knee displacements after anterior cruciate ligament autograft reconstruction［J］.American Journal of Sports Medicine，1999，27（1）：84-93.

［4］Hoher J，Livesay G，Ma CB，et al.Hamstring graft motion in the femoral bone tunnel when using titaniumbutton/polyestertapefixation［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，1999，7（4）：215-219.

［5］王开龙，黄永，周宾宾.前交叉韧带重建术后超早期中医介入的康复疗效观察［J］.中国康复医学，2013，28（7）：645-647.

［6］Cameron JC，Saha S.Meniscal allograft transplantation for unicompartmental arthritis of the knee［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research，1997，33（7）：164-171.

［7］Fu FH，Schulte KR.Anterior cruciate ligament surgery 1996. State of the art？［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research，2001，32（5）：19-24.

［8］Shelboume Kd，Patel DV.Management of combined injurise of the anterior cruciate and medial collateral ligaments［J］.Instr Course Lect，1996，45（3）：275-280.

［2015-06-12收稿，2015-07-11修回］

［本文编辑：张鸿瑫］

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250031山东济南，济南军区总医院全军创伤骨科研究所（石婷婷）