复方甘草酸苷治疗寻常型银屑病疗效评价及对Th17细胞因子的影响

吴文中张福仁王福喜韩建德任小蓉张华丽谢 倩张书岭

复方甘草酸苷治疗寻常型银屑病疗效评价及对Th17细胞因子的影响

吴文中1张福仁2∗王福喜1韩建德3任小蓉1张华丽1谢 倩1张书岭1

目的： 评价复方甘草酸苷（CG）治疗寻常型银屑病（PV）的疗效及对Th17细胞和相关细胞因子水平的影响。方法： 选取深圳大学第一附属医院100例PV患者，随机分为联合治疗组（n=50）及外用治疗组（n=50），联合治疗组给予复方甘草酸苷口服及卡泊三醇软膏外用治疗，外用治疗组给予卡泊三醇软膏单独治疗。流式细胞仪检测外周血Th17细胞水平ELISA检测相关细胞因子表达水平。结果： 联合治疗组和外用治疗组临床治疗有效率分别为92.0%和66.0%，组间比较具有统计学差异（P＜0.05）。治疗后，联合治疗组患者Th17细胞百分比、IL-6、IL-17和IL-23下降水平较外用治疗组更加明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论： 复方甘草酸苷口服联合卡泊三醇软膏外用治疗寻常型银屑病优于单用卡泊三醇软膏，可能通过调节Th17细胞及其相关细胞因子起作用。

复方甘草酸苷； 寻常型银屑病； Th17； 白介素-6； 白介素-17； 白介素-23

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，其确切病因和发病机制至今尚未阐明。1目前研究证实，Th17细胞介导的免疫反应在银屑病的发生与发展过程中发挥重要作用。2目前研究的热点主要集中在T细胞和角质形成细胞上，T细胞及各种炎性细胞怎样游走出血管，引起角质形成细胞增殖，从而导致银屑病。复方甘草酸苷（CG）具有抗炎、免疫调节和保肝等功能，临床上主要用于治疗慢性肝炎、湿疹、皮炎、荨麻疹等。笔者使用该药治疗寻常型银屑病（PV）取得良好疗效，但有关CG治疗PV的机制尚不清楚。3，4为此，笔者检测了CG治疗PV前后患者外周血Th17细胞及IL-6、IL-17、IL-23的水平，旨在探讨复方甘草酸苷治疗寻常型银屑病的机制，为临床用药提供可靠实验依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2012年9月至2014年9月深圳大学第一附属医院收治的寻常型银屑病患者共100例为研究对象。纳入标准：（1）符合 PV的诊断标准；5（2）近3个月内未使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者；（3）知情同意并签署知情同意书者。排除标准：（1）合并恶性肿瘤者；（2）严重心、肝、肾功能障碍者；（3）合并其他自身免疫性疾病者。按随机数字表法将入组患者分为外用治疗组和联合治疗组。外用治疗组共50例，其中男28例，女22例；年龄20～70岁，平均（43.8±9.7）岁；病程1～15年，平均（5.2±2.4）年；银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）评分5～38分，平均PASI评分（17.2±4.7）分。联合治疗组共50例，其中男26例，女24例；年龄18～71岁，平均（44.0±9.2）岁；病程1～12年，平均（5.0±3.1）年；PASI评分6～37分，平均PASI评分（17.8±4.8）分。选取同期于我院行健康体检者共50名为健康对照组。各组患者年龄、性别、病程、PASI评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1外用治疗组 给予卡泊三醇软膏（商品名：澳夫清，香港澳美制药厂生产），每天2次外用，连续治疗8周。

1.2.2联合治疗组 复方甘草酸苷片（商品名：美能，日本米诺发源制药株式会社生产）口服，75 mg/次，3次/d，连续治疗8周。同时外用卡泊三醇软膏，方法及疗程同外用治疗组。

1.3观察指标

1.3.1外周血Th17细胞百分比检测 采用流式细胞仪检测外周血Th17细胞百分比。抽取受试者清晨空腹肘静脉血，取全血50μL，分别加入CD4-PE抗体和CD8-FITC抗体各5μL，4℃避光孵育30 min，加入2 mL NH4Cl溶血剂，离心弃上清，加入1 m L固定液避光孵育20 min，离心弃上清，加入1 mL溶血破膜液避光孵育45 min，离心弃上清，PBS洗涤2次。加入10μL PE抗IL-17单抗，避光孵育30 min，离心弃上清，PBS洗涤2次，300μLPBS重悬细胞，上流式细胞仪。以PE-IgG1同型为对照。

1.3.2外周血Th17相关细胞因子检测 所有受检者均采集清晨空腹肘静脉血5 m L，静置2 h，3000 r/min离心10 min，分离血清，4℃保存备用。采用间接酶联免疫吸附法（ELISA）试剂盒（购于美国R&D公司）检测患者外周血IL-6、IL-17、IL-23，试验操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.3疗效判定6根据疗效指数对临床疗效进行判定。疗效指数=（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前 PASI评分×100%。治愈：疗效指数≥90%；显效：60%≤疗效指数＜90%；有效：20%≤疗效指数＜60%；无效：疗效指数＜20%。治疗有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料用例数/百分数（n/%），组间比较用秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1外周血Th17细胞百分比 治疗前，与对照组相比较，外用治疗组和联合治疗组患者Th17细胞百分比明显升高，组间比较具有统计学差异（外用治疗组t =12.346，P=0.000），（联合治疗组 t=11.589，P= 0.000）；治疗后，外用治疗组和联合治疗组患者Th17细胞百分比明显降低，与治疗前比较差异具有统计学意义（外用治疗组t=2.887，P=0.048），（联合治疗组t =3.588，P=0.030），联合治疗组患者Th17细胞百分比降低更为明显，与外用治疗组比较差异具有统计学意义（t=2.948，P=0.045），与对照组比较差异无统计学意义（t=0.346，P=0.698），见表1。

表1　各组外周血Th17细胞百分比比较（%）

2.2外周血Th17相关细胞因子表达 治疗前，与对照组相比较，外用治疗组和联合治疗组患者外周血IL -6、IL-17、IL-23水平显著升高，组间比较具有统计学差异（P＜0.05），（外用治疗组 t=2.856、2.978、3.012，P=0.049、0.047、0.045＜0.05）（联合治疗组t= 2.934、3.034、3.112，P=0.048、0.044、0.043＜0.05）；治疗后，外用治疗组和联合治疗组患者外周血IL-6、IL -17、IL-23水平显著降低，与治疗前比较差异具有统计学意义（P＜0.05），（外用治疗组t=2.898、15.912、11.012，P=0.047、0.000、0.000＜0.05），（联合治疗组t =3.827、17.988、23.437，P=0.032、0.000、0.000＜0.05）。联合治疗组患者外周血IL-6、IL-17、IL-23水平降低更为明显，与外用治疗组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），（t=2.893、3.914、10.051，P=0.049、0.030、0.000＜0.05），与对照组比较差异无统计学意义（t=0.245、0.137、0.051，P=0.802、0.904、0.894＞0.05）见表2。

2.3临床疗效 外用治疗组和联合治疗组临床治疗有效率分别为66.0%和92.0%，组间比较具有统计学差异（Z=2.228，P=0.026＜0.05）见表3。

表2　各组外周血Th17细胞因子表达水平（ng/L）

表3　两组患者临床疗效比较（n/%）

3　讨论

既往研究认为，Th1/Th2免疫反应是诱发银屑病的主要机制，而Th1/Th2细胞免疫平衡倾向于Th1功能亢进在其中起关键作用。7但随着新辅助性T细胞亚群的发现，人们对机体免疫机制有了新的认识。Th17细胞作为新发现的T细胞亚群，其在调节免疫反应中的作用与传统Th1/Th2细胞不相同。Th17细胞可通过分泌IL-17、IL-23等细胞因子介导机体炎症反应及移植排斥反应，Th17细胞百分比升高现象在T细胞介导为主的自身免疫性疾病中得到印证，如甲状腺病、类风湿等。8银屑病作为T细胞介导为主的自身免疫性疾病，其发病机制亦与Th17细胞密切相关。9王忠永等10研究结果显示，与健康人群相比较，寻常型银屑病患者外周血Th17细胞比例显著升高（P＜0.05），与本研究结果一致。

Th17相关细胞因子表达水平是调控Th17细胞免疫的关键。IL-17作为强大的促炎因子，其表达上调可放大免疫级联反应，加剧机体炎症反应。11IL-23虽不直接参与Th17细胞分化，但其可通过刺激CD4+T细胞促进Th17增殖。12TGF-β1与IL-6作为Th细胞分化的关键因子，其表达水平与Treg和Th17分化密切相关。4，12TGF-β1是启动Th17细胞分化的始动因子，当IL-6缺乏时，TGF-β1无法单独诱导Th17分化；而当IL-6大量表达时，可与TGF-β1协同作用，活化Th细胞表达转录因子RORγt，从而诱导Th17大量分化成熟。3

复方甘草酸苷为复方制剂，组成成分为甘草酸苷、甘草酸单铵盐、甘氨酸、蛋氨酸，具有抗炎、抗过敏和免疫调节等作用，在皮肤科已广泛用于皮炎、湿疹、荨麻疹13等变态反应性疾病的治疗。研究表明，复方甘草酸苷在体外试验具有以下免疫调节作用6：（1）对T细胞活化的调节作用；（2）对γ干扰素的诱导作用；（3）活化NK细胞作用；（4）促进胸腺外T淋巴细胞分化作用。由于银屑病是一种T细胞介导的免疫性疾病，因此从理论上讲，复方甘草酸苷可以用于银屑病的治疗。为观察该药治疗银屑病的疗效，笔者设计了随机对照试验，并检测了CG治疗PV前后患者及正常人外周血Th17细胞及其相关因子的水平。研究结果表明，在外用卡泊三醇软膏治疗基础上联合复方甘草酸苷治疗，可有效降低银屑病患者外周血Th17细胞百分比，与单纯卡泊三醇软膏治疗差异显著（P＜0.05），提示复方甘草酸苷可通过拮抗银屑病所致的Th17细胞增殖，调控机体免疫平衡。

叶萍等14研究显示，与正常对照组相比较，银屑病患者外周血Th17细胞相关因子，如IL-6、IL-17、IL-23、TGF-β水平均显著升高（P＜0.05），与本研究结果一致。在外用卡泊三醇软膏治疗基础上联合复方甘草酸苷治疗，可有效降低银屑病患者外周血IL-6、IL -17、IL-23水平，与单纯卡泊三醇软膏治疗差异显著（P＜0.05），提示复方甘草酸苷，可通过拮抗银屑病所致的IL-6、IL-17、IL-23表达上调，调控机体促炎/抗炎平衡。

本研究结果表明，复方甘草酸苷可显著降低寻常型银屑病患者外周血Th17细胞及相关细胞因子IL-6、IL-17、IL-23的水平，从而达到控制Th17细胞介导的炎症反应，提高临床治疗效果，这可能是该药治疗银屑病机制之一。至于复方甘草酸苷通过何种具体机制对IL-17/IL-23轴进行抑制，进而抑制银屑病患者角质形成细胞过度增殖，尚待进一步研究。

1 Torii K，Saito C，Furuhashi T，et al.Tobacco smoke is related to Th17 generation with clinical implications for psoriasis patients.Experimental Dermatol，2011，20（4）：371-373.

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3李景卫，李其林，陆小娟.复方甘草酸苷联合丹参注射液治疗银屑病的疗效观察.皮肤性病诊疗学杂志，2014，21（6）：460-462.

4姜田田，于业军，吴慧慧，等.阿维A联合复方甘草酸苷治疗银屑病疗效分析.皮肤病与性病，2014，36（4）：214-215.

5赵辨.临床皮肤病学.3版.南京：江苏科学技术出版社，2001. 765.

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7 Racz E，Prens EP，Kurek D，et al.Effective treatment of psoriasiswith narrow-band UVB phototherapy is linked to suppression of the IFN and Th17 pathways.J Investigative Dermatol，2011，131（7）：1547-1558.

8郑道城，常树霞，黄莉宁，等.寻常型银屑病外周血中Th17细胞及相关因子的表达.皮肤性病诊疗学杂志，2011，18（5）：295-299.

9 EllosoMM，Gomez-AngelatsM，Fourie AM.Targeting the Th17 pathway in psoriasis.J leukocyte Biology，2012，92（6）：1187-1197.

10王忠永，邱会芬，马蕾，等.寻常型银屑病患者外周血Th17/ Treg细胞免疫失衡的研究.中华临床医师杂志（电子版）ISTIC，2013，7（14）：6339-6340.

11 Dhingra N，Suárez-Fariñas M，Fuentes-Duculan J，et al.Attenuated neutrophil axis in atopic dermatitis compared to psoriasis reflects TH 17 pathway differences between these diseases.J Allergy Clin Immunol，2013，132（2）：498-501.

12 Hirai T，Kanda T，Sato K，et al.Correction：Cathepsin K is involved in development of psoriasis-like skin lesions through TLR-dependent Th17 activation.J Immunol，2014，192（10）：4933.

13吴文中，刘殊莉，张书岭.复方甘草酸苷联合地氯雷他定治疗慢性荨麻疹的疗效观察.中国药房，2005，16（15）：1162-1163.

14叶萍，黄伟林，郑力，等.Th17细胞相关因子与寻常型银屑病的相关性研究.重庆医学，2013，42（15）：1706-1707.

（收稿：2015-03-04 修回：2015-08-19）

·病例报告·

Assessment of the therapeutic efficacy of compound glycyrrhizin in the treatment of the patientswith psoriasis vulgaris and the effects on Th17 cell and related cytokines exp ression

WUWen-zhong，ZHANG Fu-ren，WANG Fu-xi，et al.Department of Dermatology，First Affiliated Hospital of Shenzhen University，Shenzhen Second People's Hospital，Shenzhen 518035，China

Objective：To assess the therapeutic efficacy of compound glycyrrhizin（CG）in the treatment of the patientswith psoriasis vulgaris（PV）and the effects on the level of Th17 cell and related cytokines expression.M ethods：One hundred patients with PV were random ly divided into two groupswith 50 patients in each.The patients in the treatmentgroup were given compound glycyrrhizin combined with topical calcipotriol ointment and those in the topical treatmentgroup was given calcipotriol ointment only.The level of Th17 cell and related cytokines expression were detected with flow cytometry and ELISA.Results：The efficacy of the combined treatment group and the topical treatmentgroup was92.0%and 66.0%，with a significant difference（P＜0.05）.The decline in the positive Th17 cell percentage，and the levels of IL-6，IL-17 and IL-23 was more obvious in the combined treatment group than in the topical treatment group，with significant differences（P＜0.05）.Conclusion：The efficacy of compound glycyrrhizin combined calcipotriol ointmentwas better than that of calcipotriolointment alone，whichmay be related with the regulation of the Th17 cells and related cytokines.

compound glycyrrhizin；psoriasis vulgaris；Th17；IL-6；IL-17；IL-23

中华医学会皮肤性病学分会—卫材（中国）药业有限公司美

能皮肤病学研究基金

深圳市科技计划项目（编号：JCYJ20150330102720126）

1深圳大学第一附属医院、深圳市第二人民医院皮肤科，深圳，518035

2山东省皮肤病性病防治研究所，山东大学附属省皮肤病医院，济南，250022

3中山大学第一附属医院皮肤科，广州，510089