“东方之星”轮沉没事故对水上客运安全的警示

1 事故经过

隶属重庆市万州某航运公司的“东方之星”轮于2015年5月下旬从南京开往重庆，5月底离开中途港武汉开往荆州。船舶载客458人，其中，旅客411人（其中导游5人），船员47人。

6月1日深夜23时左右，湖北监利长江中游水域出现小尺度强对流天气。经过此水域的船舶纷纷择地抛锚避风，“东方之星”轮却仍高速航行。直至风力增强到7～8级，船长才决定掉头择地抛锚。船舶上层建筑高达4层，吃水小于2.5 m，初稳心高度（GM）小。此时大风袭来，船长急于驶往锚地，采用大舵角转向而使船舶倾覆沉没。

2 导致事故的可能原因

2.1 大风时急转船体操作不当

根据宝船网的船舶自动识别系统（AIS）定位，该船在出事前的21点20分至21点31分时，曾有一个掉头的动作。船长可能未很好地掌握在大风浪、急径流的恶劣天气和水文环境下掉头的安全操作要领，使船舶在大舵角急转时产生的船舶离心力、大风对巨大的船舶上层建筑的推压力和船舶与航道正横时受到汛期径流冲击力三者叠加，致船舶倾覆力矩远大于恢复力矩。这可能是本次事故的主要原因。

2.2 船长对长江中游水域天气特点了解不足

船长对长江中游水域初夏小尺度恶劣天气特点、风向和风力突变以及其相互关系了解不足，如何适时地在大风来临前驶往其上风面择地抛锚或掉头心中无数。本航次411名旅客都集中在第2层以上客舱居住，最底层客舱绝大多数为空舱，导致船舶重心提高，GM下降。船长又要求对双层底压舱水舱压满水以提高GM值，在应对大风浪时对船舶动稳性和本船GM偏小的局面未做到心中有数，最后导致船舶在掉头中倾覆沉没。

2.3 船长未牢牢树立安全第一的原则

船长作为船舶安全第一责任人，未正确处理安全与运行的关系，未认真执行内河客船船舶安全管理制度，在小尺度灾害性天气来临之际，其他船舶纷纷择地锚泊，而“东方之星”轮仍继续高速航行赶赴目的港荆州港，也可能是事故原因之一。

2.4 船长未及时通过AIS掌握船舶信息

船长可能未通过AIS了解到上水和下水船舶在小尺度恶劣天气来临前风力仍较小时择地锚位的警示信息，从而无法及时提醒船舶在大风来临之前及时驶往锚地。

2.5 船舶运输企业管理责任未落实

包括船舶应急部署在内的安全管理体系运行存在“两张皮”现象，这可能也是事故发生的客观原因。

2.6 “东方之星”轮被指改造后不利逃生

尽管“东方之星”轮运营21年未发生重大事故，但回溯其建造、改造环节，仍存在造改船资质存疑、忽视安全性等一系列问题。相关人员透露，该船变更结构，加长船体，导致重心偏高，增加了倾覆危险。同时，改造后开向外侧船舷的舱门封闭，不利于逃生。

3 事故搜救方案

3.1 水下搜救

200多名潜水员组成3个班次，采取分层、分次的方法逐一对船体进行搜寻，不留任何死角。由于水下环境复杂多变，搜救人员对已经搜索过的船体房间等部位系上红绳留作标记。

3.2 沿岸搜寻遇险人员

采取“游艇+人员+直升机”的方式进行搜寻，范围至事发地下游220 km处的武汉新滩。

3.3 现场水上救援

3.3.1 吊起船体，在船底打孔施救

在船体切割救援方面，救援人员在船体上划定3处切割区域，在经过仔细测量和探测后，对船体切割多个孔洞，持水枪向长江中排水；同时，利用气焊在船体底部切割出1 m2左右的长方形探孔，进行最后的生命探测。在打捞沉船时，将船吊起一部分，防止船体下滑；在通道比较集中的部位打孔，实施救援；打孔位置划定在空气舱、污水井、手控舱等区域。

3.3.2 整体打捞，扶正船体

按照国际惯例和专业的做法，在再无人员生还可能的情况下，可以实施沉船扶正和起浮作业。各方专家经过充分研究论证认为，尽快对“东方之星”轮进行整体扶正起浮，对所有舱室进行全方位排查，有助于全面搜寻失踪人员、最大限度保护逝者尊严。

3.4 舱内搜救

从“东方之星”轮扶正并整体打捞出水开始，救援任务已经由以水下搜救为主，转为船体扶正和舱内搜救同步展开。

4 事故教训

目前，我国客滚船舶在安全管理方面还存在不少薄弱环节，仍有很多需要提高和改进的地方。对于长江航运安全来说，需重点吸取教训，落实相关工作。

（1）清理滞后的法规、规范。针对性地开展“立、改、废”研究，提出船舶改装、应急通道、船舶初稳心和动稳性等有关船舶航行安全和人命安全等方面的改进措施，提高相应的安全标准。

（2）近年来，乘坐游船旅游成为时尚，但游船行业为了争夺游客，竞相降价，降低成本，甚至对船舶的保养欠妥，使得安全隐患丛生。船员素质有待加强，部分船员甚至不知道如何穿救生衣，在乘客上船之后也未告知乘客安全注意事项和进行必要的救生、弃船演习；船员应急、应变能力不强。这其中所折射出的问题令人深思。

（3）摸底排查在长江经营航运的企业安全管理制度和安全管理能力所存在的问题。针对查出问题的企业，提出限期整改措施，并跟踪考核，提高其安全管理能力。

（4）严格执行交通运输部对老旧客滚船及不符合现行船检规范的客滚船退出市场的准则。

（5）政府有关部门应限制重大改建船舶投入客滚船市场。对现有已改建的客滚船应按规范严格船检，做到船舶真正适航，不留隐患。

（6）进一步明确安全责任主体，尤其是经营长江客船，沿海客滚船，远洋、近洋邮轮等责任主体。应特别注意经营与船舶管理、船员管理相分离的企业，提高此类企业负责人的安全责任意识，使加强安全管理作为第一管理责任；完善企业安全管理措施，落实企业对船员的培训教育工作，增强企业安全管理体系运行效果；加强船岸应急演练，严格执行车辆、集装箱绑扎，危险品安全运输，驾驶台监控及操作规程。

（7）长江航道监管有待改善。面对突发事件，航道管理机构应当对沿线气候、极端天气、航道水流变化信息进行检测，建立数据平台，整合后发布信息，船长和管理人员需进行跟踪、对接，并进行风险评估。

（8）长江航运管理局应组织长江航行船舶船员（尤其是客船船员）培训，提高小尺度恶劣天气安全航行和锚泊技艺，全面落实交通运输部的有关规定，加强口岸安全检查。

（9）对长江船员适任能力作一次全面排查和分类，建立能者上、不适者下的严格考核机制，杜绝持假证、借证上岗。

（10）从目前掌握的情况看，“东方之星”轮未配备遇险自动报警系统。该装置可在事发瞬间自动向全球卫星发出求救信号，全球卫星立即向全球各国海事求救单位发布遇难信号，相应救助单位将在第一时间获得信息。

5 建 议

（1）本次搜救工作组织是成功的，亦是有效的。如果救援拖船到现场，可及时顶推已倾覆船到浅滩，如有可能最好在两舷系上救捞浮筒，避免船舶继续下沉，也能在保证潜水员安全作业的同时，及时根据船长、轮机长的指导，了解船舶舱室、走廊分布。在船底选址及时开口后，根据船舶总体布置图，下救生员进舱施救，在开口附近设置强风扇对舱内通风输氧，争分夺秒抢救舱室内位于空气穴的幸存旅客和船员。

（2）事实上，国际豪华游船都有一套完整的安全措施标准，以及训练有素的船长和船员队伍，但我国游船不仅未有一套安全规范，即使一些简单的规则也无法认真执行，甚至在乘客上船后绝少安排相关预演。因此，一遇到突发性灾难，船长和船员往往手足无措。

每次事故都是一记警钟，要引以为戒，面对船体建造或改造不合格、缺乏安全管理体系、船员整体素质不高、乘客安全培训不到位、应急搜救保障不足等重大问题，港口检查部门应拒绝签发“开航证明”，以强化水上安全管理，提高我国内河航运安全标准。

（3）各级政府部门应加大安全宣传教育，使船舶所有人和船长作为船舶安全第一责任人，做到安全航行。加大宣传自救攻略，使其深入人心，做到遇险时能及时、科学、有效地自救。

（4）水上交通运输管理部门、海事机构和安全监管部门应进一步落实安全监督管理责任，加强客船在开航前的检查，对船舶严格把关，将安全隐患消灭在萌芽之中。

（5）认真制订和完善各类应急预案，提高应急保障能力。相关部门应认真落实恶劣天气预警工作，密切关注天气、水位、流速的变化，及时向企业和船长发布水上交通安全预警信息，及时采取停航、限航等措施。

（6）严格要求船舶开航前或开航后对旅客进行救生和消防教育。认真讲解和演练救生衣穿戴、逃生路线识别、救生艇登船方法等，并记录好航海日志，以便港口当局抽查。必要时要求船舶进行消防、救生、弃船演练，指出缺陷，限时整改。

（7）建议要求内河船舶必须安装卫星示位标和遇险自动报警装置。

（8）充分发挥中央气象台和沿江邻省气象台的作用，有效利用沿江各省航运气象预报信息，尤其是夏天的雷雨大风等恶劣天气、春天江淮气旋、秋冬寒潮大风、风暴潮、强径流（洪水）等预报信息。

（9）航运企业应强化安全培训，明确工作责任，实行职、责、权的统一，时刻绷紧安全神经，提升自身的管理能力和应急处置能力。

（10）提高内河船舶高级船员（船长、大副、轮机长、大管轮）在特殊情况下的船舶操作和分析当地恶劣天气对船舶影响的能力，加强船长、大副对初稳心和动稳性的认识；对船舶积载、绑扎、旅客安全工作指导和应急预案的制订；加强如何及时发现、排查船舶机舱各种设备故障的训练和实际操作，进一步提高船员应变能力。

（作者系中远集团原副总裁，中国海事仲裁委员会、仲裁员专家组成员，上海科协咨询中心专家）