锥颅术和开颅血肿清除术治疗脑出血65例对比分析

中航工业汉中3201医院神经外科 (汉中 723000)

王治国



锥颅术和开颅血肿清除术治疗脑出血65例对比分析

中航工业汉中3201医院神经外科 (汉中 723000)

王治国

目的：探讨锥颅钻孔血肿抽吸外引流术(锥颅术)和开颅血肿清除术(开颅术)治疗脑出血的效果。方法：将65例高血压脑出血患者随机分为锥颅组和开颅组，其中锥颅组做锥颅术治疗，开颅组行开颅血肿清除术治疗，比较分析两组患者的手术方法、并发症和预后。结果：锥颅组患者在手术时间、住院时间方面明显短于开颅组(P<0.05)，术后再出血发生率明显高于开颅组(P<0.05)，颅内感染明显少于开颅组(P<0.05)；而预后和并发症对比，两组无显著性差异(P>0.05)。结论：锥颅钻孔血肿抽吸外引流术是一种安全有效、时间短、操作简单的治疗脑出血的手术方式，但其术后再出血的发生率较开颅血肿清除术高。

脑出血是一种临床常见疾病，尤其以老年人多见。研究表明：高血压病是造成脑出血的基础疾病，是脑出血的主要病因，同时也有部分患者是由动静脉血管畸形团、动静脉瘘或者脑血管淀粉样变性等原因造成[1]。脑出血是一种致死率和致残率较高的颅脑疾病[2]，经过人们长期的临床经验积累总结发现：脑出血具有起病无预兆、病情进展快、预后差等特点，已成为当今社会中对人们健康具有严重威胁的一种疾病[3]。我院神经外科于2013年1月至2014年1月行不同手术治疗高血压脑出血患者65例，现对手术、并发症和预后等分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料选择我院收治的行手术治疗的脑出血患者65例，其中男32例，女33例。均符合纳入标准：①以颅脑CT或颅脑MRI为诊断依据结合病史确诊为高血压脑出血,且中线偏移程度<1.2cm；②入住我科行手术治疗；③本人或家属均知情同意，且属于自愿参与此项实验。也符合排除标准：①年龄>75岁或年龄<30岁；②患者为脑干出血，或者由于动脉瘤破裂、动静脉血管畸形造成的脑出血；③患有影响此研究结果的其他慢性病；④患者入院时已发生脑疝或处于濒死状态；⑤不愿意参加此项实验的研究对象。根据随机数字表随机划分为锥颅组和开颅组。其中锥颅组33例(男17例，女16例)，年龄61.5±11.4岁，高血压病史10.8±5.6年，血肿量48.38±14.15 ml；开颅组32例(男15例，女17例)，年龄61.7±12.2岁，高血压病史11.3±6.2年，血肿量49.56±13.69 ml。两组患者在年龄、性别、血肿量、意识状态、肢体活动障碍等方面经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法对锥颅组患者使用神经外科急救锥颅穿刺包进行锥颅钻孔血肿抽吸外引流术。根据患者入院影像学检查资料(多为颅脑CT)对血肿进行定位，必要时头皮固定标志物复查颅脑CT协助进行定位，确定钻孔穿刺点。一般选择解剖结构上无大血管分布、且血肿最大腔中心距离脑表面最近点作锥颅术穿刺点。用手锥在局麻状态下锥透露骨直至刺破硬脑膜，退出手锥，使用手钻扩大骨孔通道，使用带针芯的脑室穿刺引流管穿刺进入血肿腔预定位置，调整到适宜深度后取出针芯，接针管抽吸血肿，再使用生理盐水反复、多次冲洗血肿腔后接引流袋。此处需要注意的一点是首次抽吸的血肿量应在血肿总量的30%～50%左右。术后第2天复查CT，观察颅内血肿引流情况，并根据引流夜的颜色，制定术后尿激酶使用方案，一般为1次/d，2mU/次，连续2～3d。此处使用尿激酶的目的在于溶解血肿，利于引流。开颅组则根据患者的影像学资料，行常规开颅血肿清除术，术中使用平口小头控压吸引器尽可能清除术野内的全部血肿，并严密止血。术后两组均给予止血、预防感染、营养神经、脱水等对症支持治疗。

3疗效标准在治疗结束后随访6个月，研究对象的预后恢复情况使用评分制，评分标准采用GOS量表。GOS评分量表的得分范围为1～5分，从1分到5分分别代表死亡、植物生存状态、重度残疾、中毒残疾和恢复良好。

4 统计学处理本研究采用SPSS18.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差表述，组间比较采用t检验；计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结　果

1两组患者手术情况对比见附表。锥颅组患者平均手术时间、术中出血量和住院时间明显低于开颅组(P<0.05)；而两组患者在血肿清除成功率方面对比无显著性差异(P>0.05)。

附表　两组患者手术情况对比

注：与开颅组比较，﹡P<0.05;﹟P>0.05

2两组患者术后随访6个月GOS评分评效果比较术后跟踪随访6个月，采用GOS评分评估疗效，锥颅组最终存活32例，恢复良好19例，中度残疾后遗症7例，重度残疾后遗症5例，植物状态1例；对照组最终存活29例，恢复良好18例，中度残疾后遗症6例，重度残疾后遗症4例，植物状态2例。锥颅组患者恢筣良好、中、重度残疾与开颅组无明显差异(P>0.05);而病死率和植物状态明显低于开颅组(P<0.05)。

3两组患者术后并发症比较锥颅组患者术后再出血6例，颅内感染1例，肺部感染3例，继发性癫痫1例；开颅组患者术后再出血4例，颅内感染4例，肺部感染3例，继发性癫痫1例。锥颅组患者术后再出血和颅内感染率明显高于开颅组(P<0.05),而其他术后并发症与开颅组无显著性差异(P>0.05)。

讨　论

脑出血起病突然，很多患者在发病前完全正常。一般多发生在吵架、兴奋等情绪激动时，也有人是在剧烈运动时发生，甚至发生于夜间起床入厕时，这是由于在这些情况下人体的血压波动幅度较大，而高血压脑出血患者的血管却如腐朽已久的水管般无法耐受血压的波动，造成管壁破裂出血。之所以血管会出现这种情况是由于高于正常上限的血压常年对血管壁的作用使得人体的血管壁弹性降低，脆性增加，甚至有些地方形成突起的微小动脉瘤，更易破裂出血[4]。其作为当今社会的一种常见疾病，对人群健康所造成的威胁已不容忽视，尤其是近些年随着我国人均寿命的延长、人口老龄化的加剧以及人们饮食、生活水平的提高等，脑出血的发病率也较前明显上升，现已占我国卒中患者的17.1%～55.4%[5]。目前临床工作中对于脑出血的治疗方案主要包括内科保守治疗、锥颅钻孔抽吸血肿外引流术和开颅血肿清除术等。目前国外已有研究人员对这些治疗方案进行比较，认为积极的外科手术治疗脑出血的效果要优于保守药物治疗[6]。本研究通过对比使用锥颅钻孔抽吸血肿外引流术和开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的优缺点，为临床医师制定治疗方案提供参考。

在本研究中，从手术创伤角度分析发现锥颅钻孔抽吸血肿外引流术(简称锥颅术)有着巨大的优势。一方面手术创伤小，根据不同医生的习惯，患者往往在头皮只留有一个小切口，甚或不用手术刀片切开，直接使用手术扎透头皮，这样患者头部留下的手术创口较小，甚至可以认为属于微创的手术操作。同时由于手术切口小，显著减小感染区面积，降低了感染的风险。另一方面，锥颅术是在局部浸润麻醉状态下完成的，手术时间短(约40min)，患者易耐受，且手术完成后患者头痛、头晕症状明显缓解，术后能较快进食，有利于治疗期间营养支持的跟进。而开颅血肿清除术(简称开颅术)则需在全身麻醉状态下进行，手术切口相比较锥颅术而言较大，手术时间长，术中脑组织暴露在外界的范围大，感染风险显著升高，同时由于暴露血肿需要切除部分正常的脑组织，多少都会造成一些损伤。但是开颅血肿清除术一般都可一次性将血肿完全清除，去除血肿对周围脑组织的压迫，避免了后期血肿分解释放出的多种有害物质对脑组织造成的继发损伤，这一点是锥颅术难以比肩的优势。此外，由于锥颅术并不能一次性将血肿全部清除，必然无法避免后期血肿分解对周围正常脑组织带来的继发损伤。

在本研究中，锥颅组患者出现颅内感染和术后再出血的概率比开颅组低，而出现继发性癫痫和肺部感染无明显差异。这一结果也从侧面证实了两组手术方式的优缺点。锥颅组患者在住院天数、术后拔管时间方面，要比开颅组治疗时间短。考虑主要是由于锥颅组患者手术创伤小，患者较早获得营养支持以及患者自身心理负担小等因素所致。而根据预后随访结果分析发现:锥颅组的远期疗效要好于开颅组，能显著提高患者预后的生存质量。

通过本研究发现：锥颅术作为微创手术治疗在神经外科治疗高血压脑出血具有很大的前景。随者当前社会的发展，人们对医疗操作的要求越来越高，追求微创伤成为外科手术满足当今社会发展潮流所不可避免的趋势。而传统的开颅术在治疗高血压脑出血时却与这一期望背道而驰。锥颅术的出现恰恰可以这一技术难题。同传统开颅术相比，其具有手术创伤小、手术时间短、对正常脑组织损伤小、操作简单等优点，同时带给患者的心理负担和痛苦较开颅术小很多，更容易被患者级患者家属所接受。而在治疗效果上，在短期和远期的治疗效果也较好。

[1] Yu JG, Zhou RR, Cai GJ. From hyper tension to stroke:Mechanisms and potential prevention strategies[J]. CNS NeurosciTher,2011,17(5): 577-584.

[2] Balami JS, Buchan AM.Complications of intracerebral haemorrhage[J]. Lancet Neurol, 2012, 11(1):101-118.

[3]牛久卿,张建党,孙瑞迅.锥颅血肿清除128例临床治疗体会[J].中华神经外科杂志,2012,7(2):478-479.

[4]曾静波.小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床观察[J].浙江临床医学，2011,3(12):1352-1354.

[5]Tsai CF,Thomas B,Sudlow CL.Epidemilogy of stroke and its subtypes in Chinese vs wite populatins:a systematic review[J].Neurology,2013,81(3):264-272.

[6]Adeoye O, Ringer A, Hornung R ，etal.Trends in surgical management and mortality of intracerebral hemorrhage in the United States before and after the Stich trial [J].Neurocrit Care, 2010, 13(1): 82-86.

(收稿：2015-03-20)

R743.34

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.028

主题词脑出血/外科学对比研究@锥颅钻孔血肿抽吸外引流术@开颅血肿清除术