儿童肺炎脑钠肽水平与危重评分及预后的相关性分析

西安交通大学医学院第一附属医院(西安710061)　王　义

王　雪▲



儿童肺炎脑钠肽水平与危重评分及预后的相关性分析

西安交通大学医学院第一附属医院(西安710061)王义△

王雪▲

目的：探讨重症肺炎的诊断、脑钠肽水平与预后的关系，探索更迅速、更准确的诊治标准。方法：对230例肺炎患儿进行脑钠肽水平测定和危重评分，并分析其危重评分分级、脑钠肽水平对其预后的影响。结果：患儿重症肺炎病死率达24.34%，同时随着APACHEII评分越低其病死率越高；脑钠肽水平越高，重症肺炎患儿病死率越高。结论：儿童重症肺炎应尽早进行危重评分，同时需利用及时的监护检验措施检测脑钠肽水平，对危重患儿尽早治疗，尽可能降低病死率。

资料与方法

1临床资料选择我院2010年12月至2012年2月收治PICU的重症肺炎患儿230例，其中男102例，女128例，年龄31d至14岁。死亡患儿中男24例，女32例。入选病例均符合2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组[1]制定的重度肺炎诊断标准：①婴幼儿腋温≥38.5°C，呼吸频率70次/min(除外发热哭吵等因素影响)，胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食;②年长儿腋温≥38.5°C，呼吸频率≥50次/min(除外发热哭吵等因素影响)，鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征象[2]。

2研究方法 患儿入院后给予抗感染、抗病毒并对症支持治疗，注意防治各种并发症，维持水、电解质、酸碱平衡， 必要时给予丙种球蛋白支持治疗，呼吸衰竭患儿给予呼吸机辅助通气治疗，同时对患儿进行病原学检查；对入院的患儿第一时间进行危重症评分；APACHEⅡ评分系统包括急性生理学评分(APS)、年龄及慢性健康状况评分(CPS)3项，分值范围为0～71分，记录每个患者的预后情况；同时对入院病人，常规急查脑钠肽水平。对入选病例根据危重评分分级并对相关预后情况做系统性分析，同时对危重患儿的脑钠肽水平及预后进行分级及相关性研究。

3统计学处理采用统计软件(SPSS13.0)进行数据分析,对构成比，病死率进行χ2检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结　果

1 APACHEII评分与预后的关系见表1。本研究总体病死率达24.34%，其中男、女病死率无显著性差异(P>0.05)，入院患儿危重评分≤15分组治愈率为80%，病死率为10%；15～25分组中治愈率为58.82%，病死率为29.41%；≥25分组中治愈率为44.44%，病死率为46.67%，三组患儿随AAPHCEII评分的增加病死率明显增加(P<0.05)，APACHEII评分在死亡病例组平均25.21±5.24分；治愈组平均13.28±3.62分，危重评分及脑钠肽检测水平越高，预后越差(P<0.05)。

2脑钠肽水平与预后的关系见表2。脑钠肽水平0～100 ng/L组病死率为2.75%; 101～300 ng/L组病死率为27.66%; ≥301 ng/L病死率为88.45%；对重症肺炎患儿，随病情加重，脑钠肽水平越高，病死率越高(P<0.05)。伴有明显的先天性心脏病患儿脑钠肽水平升高明显，且病死率较同等水平的患儿高。

表1　 APACHEII评分与预后的关系

表2　 APACHEII　评分、BNP与病死率的关系

讨　论

儿童重症肺炎的发病率很高，尤其近两年来随着雾霾天气的出现，社区获得性肺炎发病率呈现逐年上升趋势，任何年龄段均可发病，以婴幼儿尤为常见。Anthony等研究显示：在发展中国家，5岁以内儿童中重症肺炎发病率为10%～15%，尤其是好发于2岁以内。且各年龄段的重症肺炎患儿中，尤以5岁以下年龄段占危重症的首位，其病死率高达21%。在发展中国家中儿童有6%～15%的肺炎为重症肺炎，部分需住院治疗；其中部分威胁患儿生命；而在我国5岁以下年龄段的死于重症肺炎患儿每年约有190万[1]。本研究发现：重症肺炎患儿病死率达24.34%。因此，近年来在我国尤其北方地区，重症肺炎的临床诊断治疗，已被高度重视。本研究显示：患儿入院危重评分越高，其预后越差，且短期内出现多脏器功能障碍，甚至衰竭的的几率就越大；危重评分对入住PICU患儿的预后具有一定程度的预示作用，分值越高，患儿出现预后不良的可能性就越大。本研究虽样本量不大，但足以给我们一定程度的警示，应高度提倡危重评分在危重患儿应用的必要性。随着危重评分的增高，危重患儿的病死率越高，其预后越差，同时出现心功能异常的机率就越大，死亡患儿出现脑钠肽水平明显升高，考虑肺部感染后出现心肺功能的联合障碍，但同时不能否定的是小儿心功能自身储备较成人差，免疫功能不健全，炎症感染重，易出现心功能障碍，心肌细胞损害，导致病情加重，预后不良。

脑钠肽(Brain natriuretic peptide ,BNP)即B型利钠肽(B-type natriuretic peptide),其是继心钠肽(ANP)后利钠肽系统的又一重要成员， BNP既具有明显的排钠、排尿功能；又具有较强的舒张血管作用，同时能够对抗RAAS 系统的缩血管作用，是人体调节血压及容量符合的又一新的内分泌系统。当患儿心功能障碍时伴随着心室负荷增加，心室扩张加重，其可最大限度的激活利钠肽系统，BNP的释放随诊心室的扩张程度呈现上升趋势。本研究发现随着重症肺炎患儿脑钠肽水平的升高，大部分患儿危重评分随之升高，且危重患儿病死率越高。本研究中死亡患儿具有先天性免疫功能异常的占一定比例，同时先天性心脏病患儿死亡构成比最高，全身严重感染引起脓毒症病死率较高，主要与患儿自身抵抗力差，炎症反应综合征重而引发体内短时间内炎症反应失控，出现炎性因子的爆发式释放，同时患儿心功能不健全，肺部炎症渗出加重，氧合功能降低，酸中毒进而加重，肺部渗出过多，肺血管收缩、肌化，肺循环加重，造成恶性循环，引发不良后果，脑钠肽水平间接反映心室功能状态，脑肽水平预告心室所受后负荷越重，易发生心力衰竭，引起预后不良。本研究发现出现肺炎进行性加重的死亡患者中，自身伴有其他脏器功能发育异常、免疫功能缺陷、先天性心脏病患儿，病死率较高。

我国于20世纪70年代提出儿童重症肺炎并发心力衰竭概念，其后儿科界对此存在不同的观点，也是大家争论的焦点，对其是重症肺炎的原发病理生理表现还是合并心力衰竭所致的肺源性心脏病表现一直存在争议；21世纪初，肺炎合并心力衰竭[2,3]在临床上此观点被多数学者认同并接受,同时对于其发病原因，有学者认为主要于患儿免疫功能及心脏储备功能存在一定关系，患儿年龄小，脏器功能储备不完善，易造成炎症扩散，在肺炎基础上发生心力衰竭、呼吸衰竭，DIC等多脏器功能障碍甚至衰竭；近年来，B型利钠肽即脑钠素(BNP)的检测，可以间接反映出心脏的泵功能，故可作为判断重症肺炎患者是否合并心力衰竭的一个较为客观的依据。在此研究中可明显看出:重症肺炎患者，伴有异常增高的脑钠肽水平，尤其危重评分在25分以上的患儿，对重症肺炎患儿的预后有一定的暗示、警示作用，其可供临床医师参考，但重症肺炎是否合并心力衰竭还需要更多循证医学的研究，尤其是心脏B超的支持，只有心脏B超下才能真正判断患儿的射血分数，直接反映心脏的泵功能。BNP对肺炎合并心力衰竭患儿血流动力学的调节功能的影响已得到广泛认同，BNP血浆浓度可直接从生化指标反映心功能状态，同时可以间接判断心功能受损的状况。BNP在心肺系统疾病的诊断有一定临床价值，但因各个机构才去的检验方法不完全相同，且受到外界多种因素的影响，没有明确的行业规范，故不能作为特异性诊断标准。

儿童肺炎的危重患儿临床特点除年龄小，免疫功能不健全外；还有相关基础疾病及并发症多，呈现起病急、变化快、病情重的特点；且病原具有多元性及混合型的特点；因此要降低其发病率及病死率，首先需要积极抗感染治疗，其要求早期经验性的、强有力敏感抗生素的选用，此为直接影响预后的关键，其次根据所在地区及年代的病原流行病学特点及病原监测结果选择敏感药物；最后，基础疾病的治疗，存在基础疾病的患者，应在积极抗感染的同时，积极处理原发疾病；通过对肺炎患儿存在大型房间隔缺损及室间隔缺损的临床研究，李步云等[4]研究发现及早的手术干预，可改善重症肺炎合并先天性心脏病患儿的临床预后，降低心力衰竭、呼吸衰竭的发生率，一定程度上减低病死率。

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)[J].中华儿科杂志,2007,45(2):83-90.

[2]袁壮,马沛然,邓 力,等.50年来小儿肺炎诊治策略的变迁[J].中国实用儿科杂志,2006,21(12):881-908.

[3]马沛然,黄 磊.婴幼儿肺炎并心力衰竭的争议与发病机制研究进展[J].中国小儿急救医学,2006,13(3):279-281.

[4]李步云,杨一峰,吴忠仕,等.39例大型房间隔缺损室间隔缺损并发肺炎婴儿早期手术治疗的临床分析[J].中国当代儿科杂志,2008,10(3):315-318.

(收稿：2015-03-20)

R725.6

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.010

△西安市儿童医院

主题词肺炎/诊断肺炎/血液危险性评估 利钠肽，脑/代谢儿童