经肝动脉化疗栓塞术、经门静脉化疗栓塞术联合高强度聚焦超声治疗门静脉癌栓的临床研究

纪岩磊，韩真，邵丽梅，李云凌，赵珑，赵月环

经肝动脉化疗栓塞术、经门静脉化疗栓塞术联合高强度聚焦超声治疗门静脉癌栓的临床研究

纪岩磊，韩真，邵丽梅，李云凌，赵珑，赵月环

目的观察经肝动脉化疗栓塞术（TACE）、经门静脉化疗栓塞术（PVE）联合高强度聚焦超声（HIFU）治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的临床疗效。方法分析2011年1月至2012年2月收治的原发性肝癌合并门静脉癌栓患者85例，TACE、PVE联合HIFU治疗47例为观察组，TACE、PVE治疗38例为对照组，TACE治疗后2周行PVE，PVE后10 d左右行HIFU治疗。结果观察组的近期有效率为89.4%（42/47），对照组为39.5%（15/38），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组6个月、1年、2年的生存率为87.2%（41/47）、66.0%（31/47）、27.7%（13/47），中位生存期15.4个月，对照组上述时间点生存率分别为55.3%（21/38）、39.5%（15/38）和10.5%（4/38），中位生存期10.3个月，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论TACE、PVE联合HIFU治疗原发性肝癌门静脉癌栓可显著提高疗效，延长生存时间，是一种较为安全、有效的治疗方法。

原发性肝癌；门静脉癌栓；肝动脉化疗栓塞；门静脉化疗栓塞；高强度聚焦超声

肝癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率逐年增高。癌灶易侵犯门静脉，形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT）。目前，对门静脉癌栓单一治疗方法效果不理想。本研究采用TACE、PVE联合HIFU治疗门静脉癌栓，取得较好疗效。

1　材料与方法

1.1一般资料

选择我院2011年1月至2012年2月根据病理组织学明确诊断为原发性肝癌患者85例为研究对象。治疗前均行增强CT和彩色多普勒超声（彩超）检查，证实门静脉内有癌栓，且癌栓均为充满型，彩超检查癌栓处门静脉内未探及血流信号。TACE、 PVE联合HIFU治疗47例为观察组，TACE、PVE治疗38例为对照组。治疗前，按门静脉主干及其一级分支受累情况，将PVTT分为Ⅲ级：Ⅰ级为门静脉一级分支，即门静脉左或右支有癌栓；Ⅱ级为左支或右支加门静脉主干被侵犯；Ⅲ级为左、右支及主干均受累［1-2］（图1）。根据以上标准分级，观察组病例癌栓Ⅰ级18例、Ⅱ级16例、Ⅲ级13例，对照组病例癌栓Ⅰ级16例、Ⅱ级13例、Ⅲ级9例。两组患者的门静脉癌栓分布情况，差异无统计学意义（表1）。

1.2方法

1.2.1治疗方法首先对门静脉癌栓进行TACE治疗，控制原发病灶，稳定后2周在B超引导下行PVE治疗，选择性经皮门静脉癌栓穿刺，B超监视下见针尖进入癌栓后，注入化疗药物和碘化油，化疗药物同TACE，剂量减半，碘化油为5～15 ml，TACE、PVE治疗后10 d左右进行HIFU治疗，采用FEPBY02型高强度聚焦超声肿瘤治疗系统（北京德源生物医疗设备有限公司生产），采用点累积方式治疗，即由点到线，由线到面，由面到体逐点扫描固化的方式，直至覆盖整个预定的治疗靶区。治疗参数：输入电功率l～2 kW，单元发射时间0.15～0.20 s，间歇时间0.15～0.20 s；单元发射次数50次，点距5～7 mm，行距5～7 mm，层距8 mm。每天治疗1次，每次治疗30～50 min，治疗次数根据PVTT分布范围、大小而定，治疗次数5～10次，中位次数7次。

表1　两组患者一般资料

1.2.2疗效评价

1.2.2.1近期疗效：根据1979年WHO实体瘤疗效评价标准进行疗效判定：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD），有效为CR+PR。治疗结束后4周行腹部B超、CT或MRI检查，对近期疗效进行评价。

图1　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级癌栓声像图

1.2.2.2远期疗效：按生存率评价，随访时间为24个月以上，无失访，生存期自患者TACE治疗开始之日起计算。

1.2.3不良反应评价参照美国国家癌症研究所常见不良反应标准3.0（NCI-CTCAE v3.0）。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析，对比资料采用χ2检验或t检验，用Kaplan-Meier生存分析法分析患者生存时间，两组间生存时间比较用Log-rank法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1近期疗效

所有患者均按治疗计划顺利完成治疗。通过超声和增强CT，观察瘤栓的分布的范围、大小和门静脉血流的变化。观察组近期总有效率为89.4%，对照组的近期总有效率为39.5%（表2）。两组有效患者中，癌栓消失（图2）或缩小，门静脉血流通畅或者部分再通。两组比较通过χ2检验，χ2=23.673，P＜0.001，两组疗效比较差异有统计学意义。

表2　两组患者近期有效率

2.2远期疗效

所有患者治疗结束后开始随访，随访24个月以上。按恶性肿瘤常规进行随访，行B超、CT或MRI检查，检测AFP、肝功能。观察组6个月、1年、2年的生存率分别为87.2%（41/47）、66.0%（31/47）、27.7%（13/47），中位生存期15.4个月，对照组6个月、1年、2年的生存率55.3%（21/38）、39.5%（15/ 38）、10.5%（4/38），中位生存期10.3个月，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

图2　Ⅰ级癌栓TACE、PVE联合HIFU治疗前后声像图

2.3不良反应

患者经TACE治疗后均有不同程度的恶心、呕吐、发热和肝区疼痛等栓塞后综合征，对症治疗后恢复。15例出现白细胞降低，给予升白细胞药物后恢复。经皮肝穿刺行PVE治疗的患者，少数患者出现穿刺部位疼痛，术后恢复，未予处理。HIFU治疗过程中和治疗后，36例出现局部疼痛，其中16例需要应用止痛剂，2例出现上消化道出血，考虑为门静脉压力增高导致食管胃底静脉破裂出血，经内科治疗后恢复。

3　讨论

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤。患者就诊时多数已属晚期，无法手术，其中有60%～90%合并有癌栓形成［3］。PVTT可引起或加剧门静脉高压，与顽固性腹水密切相关［4］。TACE是晚期原发性肝癌合并门静脉癌栓患者首选的治疗方法［5］。但单纯TACE治疗，肿瘤组织的坏死率仅为20%～50%，治疗效果不理想［6-7］，原因在于肝脏是由肝动脉和门静脉双重供血，因此我们认为治疗门静脉癌栓应采用TACE为基础的综合治疗。

单纯TACE治疗不能完全阻断PVTT血供和杀灭所有肿瘤细胞，在TACE的基础上，行PVE治疗，可双重阻断PVTT血供，同时可提高门静脉内的化疗药物浓度，杀灭肿瘤细胞，消除癌栓。肝内原发病灶周边主要由门静脉供血，PVE治疗时，通过门静脉系统碘化油栓塞原发肿瘤周边血供，达到治疗原发灶的目的。谢印法等［8］采用TACE联合PVE治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓，总有效率为89.27%，6个月和1、2年的生存率为96.42%、67.85%、32.14%， AFP均有不同程度的降低。崔林等［9］采用TACE联合PVE治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓20例，癌栓消失率65%，1年生存率为75%。本研究对照组的近期有效率较低，分析原因可能与入组的患者门静脉栓塞程度较重有关。

HIFU是一种无创性治疗技术，通过超声波的生物效应使靶区内肿瘤细胞凝固性坏死。裴峰等［10］对52例门静脉癌栓患者TACE基础上进行HIFU治疗，近期有效率为40.38%。周宏平等［11］对43例门静脉癌栓进行HIFU治疗，70%血流明显改善，15%部分改善。周宁宁等［12］对24例原发性肝癌合并门静脉癌栓进行HIFU治疗，癌栓均有不同程度缩小，或消失，临床症状改善。

本研究采用TACE、PVE联合HIFU治疗门静脉癌栓，对门静脉癌栓患者先进行TACE+PVE治疗，阻断了癌栓的主要血供，减少了热散失，碘化油沉积增大了声阻抗差，对HIFU治疗具有协同作用。本组资料显示，TACE、PVE联合HIFU治疗原发性肝癌门静脉癌栓的近期有效率为89.36%，较对照组39.47%的近期有效率明显提高，6个月和1、2年的生存率也较对照组有显著提高。

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Combination use of TACE，PVE and HIFU for the treatment of portal vein cancerous thrombus：aclinical study

JI Yan-lei，HAN Zhen，SHAO Li-mei，LI Yun-ling，ZHAO Long，ZHAO Yue-huan. Department of Special Examination，Shandong Provincial Cancer Hospital，Jinan，Shandong Province 250117，China

ZHAO Yue-huan，E-mail：zhaoyuehuan555@163.com

ObjectiveTo evaluate the combination use of transcatheter arterial chemoembolization（TACE），portal vein embolization（PVE）and high intensity focused ultrasound（HIFU）in treating portal vein tumor thrombus（PVTT）.MethodsA total of 85 patients with primary hepatocellular carcinoma complicated by PVTT，who were encountered during the period from Jan.2011 to Feb.2012 at authors'hospital，were enrolled in this study.The patients were divided into the study group（n=47）and the control group（n=38）.TACE，PVE and HIFU were performed in the patients of the study group，while only TACE and PVE were carried out in the patients of the control group.The therapeutic process was as follows：PVE was carried out 2 weeks after TACE was performed，and for the patients of the study group additional HIFU was conducted about 10 days after PVE procedure.ResultsThe short-term effective rate in the study group and the control group was 89.4%（42/47）and 39.5%（15/38）respectively，and the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.The 6-month，one-year，and two-year survival rate in the study group were 87.2%（41/47），66.0%（31/47）and 27.7%（13/47）respectively；the median survival time was 15.4 months.In the control group，the 6-month，one-year，and two-year survival rate were 55.3%（21/38），39.5%（15/38）and 10.5%（4/38）respectively；the median survival time was 10.3 months.The differences between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionFor the treatment of primary hepatocellular carcinoma associated with portal vein tumor thrombus，transcatheter arterial chemoembolization，portal vein embolization together with high intensity focused ultrasound is an safe and effective therapy as it can significantly improve the therapeutic effect and prolong the survival time.（J Intervent Radiol，2015，24：256-260）

primary hepatocellular carcinoma；portal vein tumor thrombus；transcatheter arterial chemoembolization；portal vein chemoembolization；high intensity focused ultrasound

R735.7

B

1008-794X（2015）-03-0256-05

2014-09-16）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.03.018

250117济南山东省肿瘤医院特检科（纪岩磊、邵丽梅、李云凌、赵珑、赵月环）；山东省济南市第二人民医院（韩真）

赵月环E-mail：zhaoyuehuan555@163.com