超声在颈内静脉置管中的临床应用分析

高建芬陆珠凤*

（1 江苏省昆山第四人民医院，江苏 昆山 215300；2 复旦大学附属中山医院，上海 200032）

超声在颈内静脉置管中的临床应用分析

高建芬1陆珠凤2*

（1 江苏省昆山第四人民医院，江苏 昆山 215300；2 复旦大学附属中山医院，上海 200032）

目的 分析超声在颈内静脉置管中的临床应用价值。方法 选取60例手术患者，采用前瞻、随机、对照的方法分为超声组（U组）和盲穿组（C组），每组30例，由同一名麻醉科医师操作，比较穿刺成功率和穿刺并发症发生率。结果 U组穿刺成功率高于C组，误穿动脉的发生率低于C组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 超声引导下对颈内静脉穿刺可提高穿刺成功率，减少并发症，是值得推广的一项临床应用。

超声；颈内静脉置管； 临床应用

中心静脉置管术是快速、有效建立粗大静脉通路的一种方法，常用于静脉高能营养、化疗药物的输注、低血容量性休克纠治、放置起搏导管、放置肺动脉漂浮导管、中心静脉压的测量等场合。颈内静脉是中心静脉的一种，由于位置表浅，发生出血时容易压迫，被很多麻醉科医师作为首选穿刺部位。传统的颈内静脉置入法（C组）以颈动脉三角顶点动脉搏动外侧为进针点，进针方向对准穿刺侧乳头。超声定位的穿刺法（U组）以近年来兴起的无创便携式超声仪为载体，在穿刺前对拟穿刺部位先行超声显像，判断穿某刺点及穿刺方向。在超声引导下完成整个穿刺操作。本文总结2011年6月～10月入住中山医院行手术的60例不同患者，于同一麻醉医师操作条件下，比较C组和U组颈内静脉穿刺成功率及并发症，探讨超声在颈内静脉穿刺操作中使用的临床价值。

表1　C组与U组穿刺数据比较 （n=30，）

表1　C组与U组穿刺数据比较 （n=30，）

注：与C组比较，*P＜0.05

组别　　探及静脉时细针穿刺次数　　细针未探及静脉例数　　误穿动脉例数　　气胸例数　　血胸例数　　心律失常例数C组　2.27±1.53　1　3　0　0　0 U组　1.10±0.31*　0　0　0　0　0

图1　超声实时影像图

图2　轻压皮肤 静脉塌陷

图3　穿刺过程中穿刺针可视

1　资料与方法

1.1一般资料：选取2011年6月～10月入住中山医院行手术的60例不同患者，年龄35～70岁，实验室检查无血小板及出凝血功能异常，无颈部瘢痕或手术史。运用随机数字表和分层配对分为传统盲穿组（C组）和超声引导（U组），每组30例，两组组内男女为1∶1。

1.2材料：美国Arrow公司生产的16G中心静脉导管；美国philips公司CX30 L12-4超声诊断仪。

1.3置管方法。C组：患者仰卧位，头偏向对侧，充分暴露穿刺侧颈部。用新洁尔灭酊消毒下颌至乳头平面，穿刺侧腋中线至颈部过中线区域2遍，铺巾。以穿刺侧胸锁乳突肌后缘中下1/3交接处为穿刺点。局麻后，细针水平进针。探及静脉回血后，换穿刺针，原路探及回血后，经穿刺针管腔放入导丝，拔出穿刺针，沿导丝放入扩张器，退出扩张器，沿导丝放入16G中心静脉导管，留置刻度12 cm，注射器抽吸有回血，冲洗管道妥善固定（seldinger手法）[1]。U组：体位，消毒范围同前。超声探头表面涂超声耦合剂后包裹无菌护套，在颈动脉三角获得动静脉影像。相对表浅及轻压皮肤能压扁者为静脉。从颈外侧，超声探头长轴端进穿刺针，使穿刺针在超声图像上显影。逐渐进针，直至穿刺针进入静脉管腔，抽吸见暗红色血液。然后用seldinger法完成操作。

1.4观察指标：细针探及静脉时操作次数，＞6次判定为细针不能探及静脉，误穿动脉，气胸、血胸、心律失常并发症的发生率。

1.5统计学处理：应用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（）表示，进行t或卡方检验，以P<0.05为统计学有显著性差异。

2　结 果

两组患者年龄，性别无统计学差异。两组均未发生气胸、血胸、心律失常的并发症。C组出现1例6次未探及静脉。C组在细针探及静脉后出现3例 误穿动脉。C组在探及静脉时平均细针穿刺数为（2.27± 1.53）次；而U组为（1.10±0.31）次，两组之间P＜0.05。C组的总穿刺成功率为96.67%，而U组100%。见表1和图1～图3。

3　讨 论

传统盲探穿刺法以动脉搏动和胸锁乳突肌锁骨头为定位点。对于血容量充足的患者，静脉充盈度较好，穿刺成功率相对较高。但是对于血容量不足，静脉塌陷患者，中心静脉穿刺容易出现细针不能探及静脉或者误伤动脉的情况。C组探及静脉时平均用了（2.27±1.53）次，而U组（1.10±0.31）次。超声引导的颈内静脉穿刺法，直观，清晰[2-7]。细针引导时，可在超声图像上看到组织受压的部位及局麻药注射后出现的暗区；穿刺针进针时可以清晰看到白色增强线状影像伴后方声影，调节超声探头使穿刺针在探头平面内更可清晰看到穿刺针尖端的位置。穿刺针在超声屏幕上的清晰显影可以有效的避免误伤动脉和直接对准静脉，同时还能防止误穿有血栓形成的静脉。对于U组为何是平均1.10次而不是1次，笔者认为可能是操作者在进针过程中未能使穿刺针完全在超声平面内，从而针尖显影不清。也可能是患者过于瘦削，探头位置摆放不佳有关。至于C组有3例误伤动脉，而U组无1例误伤，更体现了超声可视化的优势。对于静脉不充盈的困难患者超声具有相当的优势。虽然气胸、血胸、心律失常是穿刺即刻的易见并发症，但本研究在两组资料中均为出现，可能与操作者有多年的临床实践经验有关，另外细针6次未探及静脉即判定为穿刺失败也相对减少了并发症的发生率。

超声技术近两年逐渐走出超声科而进入多个临床科室，超声引导下穿刺放液，超声引导下穿刺活检，术中超声心动图到超声定位下中心静脉穿刺。本实验所用philips CX30 L12-4小巧便携，普通拉杆式书包即可装入。对于因医疗水平提高而形成的老年患者和疑难病症越来越多的医疗局面，麻醉科医师离开手术室开展会诊，留置静脉导管，多一个超声就会多一份安全。

[1] 邱亚男.超声引导下Seldinger技术外周静脉置入中心静脉导管与盲穿置管的对比研究[J].山西医药杂志:下半月,2013,42(12): 1412-1413.

[2] Zhang YL.Application of ultrasonic surface location for internal jugular vein catheterization via central approach[J].Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao,2011,33(5):479-484.

[3] 龚金玲.超声引导经皮穿刺中心静脉导管置入的临床价值[J].临床超声医学杂志,2011,13(1):43-44.

[4] 张红,韩怀忠,朱璐.超声引导经外周静脉置人中心静脉导管的体会[J].实用医药杂志,2013,30(2):163.

[5] 孙凤芝.超声在锁骨下静脉中心静脉置管中的价值分析[J].中华医学超声杂志(电子版),2011,8(3):77-80.

[6] 徐稼轩.超声引导经腋静脉中心静脉置管的应用[J].中华临床营养杂志,2013,21(3):163-167.

[7] Kitabayashi R.Intravenous thrombus detected during central venous catheterization under ultrasonic guidance[J].Masui,2009,58(2): 202-204.

R445.1

B

1671-8194（2015）33-0175-02