加强社区心肺复苏知识宣教迫在眉睫

◆文 那开宪

首都医科大学附属北京朝阳医院

在我国，每年发生心脏性猝死的患者为54.4万，平均每分钟就有1人发生心脏性猝死，居世界之首。由于猝死绝大部分发生在医院外，患者大都因得不到及时抢救而死亡。可见，在社区层级内普及心肺复苏知识十分必要，心肺复苏技能的熟练掌握程度更应是衡量社区医生水平的标准之一。

前不久，我受某社区医院院长的邀请，到医院给医师们进行心肺复苏技能培训。按计划，我将15名社区医师分成5组，每组3人，培训以知识问答的形式展开。我问大家“当人的心脏停止跳动多长时间大脑就会发生不可逆性死亡”时，众人说法不一，从 3分钟、4分钟、5分钟、6分钟、8分钟、10分钟等都有回答。我告诉大家，在常温下血液循环停止3秒钟，可发生头晕；循环停止10～20秒钟，会发生昏厥或抽搐；循环停止30～60秒，可发生瞳孔散大；循环停止4～6分钟，大脑细胞会发生不可逆性死亡。因此，对猝死患者的救治要争分夺秒，时间就是生命。

有几位医生提出，发生心脏骤停后抢救时间窗为l0分钟，也称为“黄金10分钟”。对此，我告诉他们发生心脏骤停最佳抢救时间是最初的3～5分钟，每延迟l分钟进行心肺复苏和除颤，心脏骤停的生存率以7%～10%递减；如现场能提供心肺复苏条件（如急救人员经过心肺复苏的技能培训，现场有自动体外除颤设备等），可以做到每分钟仅有3%～4%的下降，使心肺复苏成功率大大提高，患者生存率上升3～4倍。心脏骤停后4分钟内进行心肺复苏术，复苏成功率可高达50%以上；如果心肺复苏在心脏骤停后4～6分钟内开始进行，复苏成功率仅为10%；如果心肺复苏在心脏骤停后6～10分钟内开始进行，复苏成功率仅为4%；如果心肺复苏在心脏骤停10分钟以后才开始进行，复苏成功率将十分渺茫。

▲在社区医院开展心肺复苏术培训考核十分必要

随后，我让5组医生分别在假人身上进行心肺复苏术。通过观察这些医生的实际操作，我发现不少人的动作是不规范的。我问大家如何判断一个人心脏骤停，许多人的回答是“通过触及患者的大动脉有无搏动”来判断，我告诉他们这种方法是不可取的。尽管通过触摸患者颈动脉搏动来判断心脏骤停是比较常用的方法，但是临床实践表明，触摸颈动脉搏动往往有误差。如果以此作为判断心脏骤停的方法，其特异性只有90%，敏感性只有55%，总的准确率只有65%，错误率为35%。因此，目前不主张把时间过多花费在听诊及触摸颈动脉搏动上。为了争取抢救时机，提高复苏成功率，识别心脏骤停时间应在3～5秒，而后即开始心肺复苏。因此，目前主张在拍打、摇晃或呼唤患者无任何反应时，立即进行心肺复苏术。

当问及体外心脏按压的频率时，不少人回答是100次/分钟。我告诉大家，以往心脏按压频率为80～100次／分钟，但研究发现，按压频率较低会影响向前流动的血流量，因此，按压频率应至少保持为100次／分钟，只有保证快速按压频率，才可能恒定提高冠脉灌注压；同时，按压与抬举时间应为1∶1。

我又问大家心肺复苏时如何按压胸骨以及按压的深度是多少，不少人回答是4cm。我告诉他们，在按压时应将左手掌根部置于患者胸骨中下1／3处（患者两乳头连线与胸骨相交处），手掌根部与胸骨长轴平行，右手掌根部置于左手背部，两手掌根重叠，十指相扣，保持两手掌根部平行及手指伸直，使手指不接触患者胸壁。施救人员按压时，上半身前倾，双肩位于双手的正上方，两上肢肘部伸直（肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体平面垂直），凭借自身上半身的重量和肩背部肌肉的力量，有节奏地、垂直地向胸骨按压，压力以使胸骨下陷＞5cm为宜，每次按压时掌根不得离开按压处。按压部位不当或用力过猛易引起胸骨骨折、气胸、血胸、肾裂伤、大动脉撕裂等严重并发症，故应特别注意。

通过与大家的交流，我发现很多人认为心肺复苏时的顺序是A(开通呼吸道)→B(人工通气)→C(胸外按压)。而研究表明，按照传统的初级心肺复苏术顺序实施成功率较低。近年来，常常借助“生命链”的概念来说明对心脏骤停做出迅速反应的重要性，所谓“生命链”，就是指决定心脏骤停转归或结局的若干决定性环节。“生命链”主要包括4个环节：①早期判断心脏骤停，启动医疗急救服务（Emergency Medical Service，EMS）系统；②早期心肺复苏；③早期电除颤；④早期高级生命支持（由专业急救人员、医院急诊科医生和护士进行)。电除颤在整个“生命链”中是一个承上启下的关键环节。因此，如果能够改变心肺复苏的顺序，可大大提高心肺复苏的成功率。实践表明，心肺复苏的三个步骤中，首先是C，而B在允许的范围内可延迟，即C→A→B更实际些。但执行C不能代替B，如果有体外除颤设备，则首先要除颤，即按D→C→A→B顺序。心脏骤停时最常见的心律失常是室性心动过速/心室颤动，大约占心律失常的90%以上，而终止室性心动过速/心室颤动的唯一有效的方法是早期电除颤。我告诉大家,及时除颤是治疗室性心动过速/室颤的关键，若能在心脏骤停发生后2～4分钟内行电除颤，同时进行人工呼吸、胸外心脏按压术，则复苏成功率可高达50%以上，而且患者多无神经系统损害。研究表明，除颤的时机最为关键，每延迟1分钟除颤，复苏成功率下降7%～10%。因此，一旦心电监测显示为室性心动过速/心室颤动，应立即进行电除颤。电除颤能源选择如果采用单向波型除颤用360J，采用双向波型除颤用200J，而且每次电击后不应检查心律，立即恢复有效的人工呼吸、胸外心脏按压术。研究表明，双相电除颤较单相电除颤能进一步降低除颤阈值。

值得强调的是，心脏骤停时间超过4～5分钟的患者，应在除颤前做1.5～3分钟的人工呼吸、胸外心脏按压术，有助于将血液注入心脏泵内，将有助于提高电除颤的成功率，从而增加除颤恢复自主循环的可能。除颤后即刻胸部按压1～2分钟，有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止。在心肺复苏过程中，必须指出的是采用单次电除颤效果优于多次电除颤。但是在心肺复苏抢救过程中我们发现，有的人常常采用多次电击除颤的方法，而且电击后不是立即进行人工呼吸、胸外心脏按压术，而是立即行心电图检查心律，这种做法是不正确的，延误了抢救时机。正确作法是给予一次电击除颤后不是立即检查心律，而是立即继续进行按压/通气五个循环（大约2分钟）后再次评估心律；如果心律仍为室性心动过速/心室颤动，则立即行电击除颤。电击除颤后继续进行人工呼吸、胸外心脏按压术。

最后，我提出了关于肾上腺素如何应用，剂量是多少的问题。不少人都认为是每次2～3mg。我说，肾上腺素主要作用于α肾上腺受体，提高动脉舒张末压，增加周围血管阻力，提高主动脉舒张压和增加冠脉灌注压，防止动脉萎缩，增加心脏血液供应，同时它还可以改善脑部血液循环；肾上腺素还能通过对β受体作用，增加心肌的收缩性并使心肌颤动的细波变粗波，利于电除颤。其应用指征是：心脏停博、无脉性心律及经电击无效的室颤和室速。以往在心肺复苏抢救过程中，多主张增大肾上腺素给药剂量，当首次给予1mg肾上腺素无效，再给予3mg肾上腺素，若仍然无效还可再给5mg肾上腺素，每次给药间隔为5分钟。有人甚至提出按照每公斤体重给予0.1～0.2mg肾上腺素的超大剂量用药方法，认为大剂量使用肾上腺素不仅可以显著提高心肌灌注压，增加脑血流量，还可明显提高心脏的复跳率。近些年在心脏骤停的研究中，与标准剂量肾上腺素（1mg）相比，发现大剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神经功能，反而还可使复苏成功率下降，因此不主张大剂量应用肾上腺素。目前对肾上腺素推荐剂量为“1mg”，静脉注射或骨内给药，3～5分钟重复1次。仅仅在钙拮抗剂或β受体阻滞剂过量时才可考虑应用较高的肾上腺素剂量。

不知不觉中，2个多小时的培训结束了，大家都感觉意犹未尽，仍有不少人围着我提问题：如何选择开放气道的实施方法？如何尽早建立有效呼吸支持？高级生命支持阶段对恶性室性心律失常治疗应首选什么药物？在心肺复苏时为什么要重视对血糖的控制等等，我都一一作了回答。从和他们的交谈中，我发现基层的不少医务人员在心肺复苏理论及实操的诸多方面仍存有不少模糊概念，深感在基层医务人员中规范心肺复苏迫在眉睫。

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随着社会的发展，心脏性猝死（SCD）的发病率有增高趋势。已占猝死总人数的50%，占总死亡人数的20%～30%。据统计，冠心病为心脏性猝死的主要原因，约占心脏性猝死的80%。绝大多数(约90%)心脏性猝死为致命性心律失常所致，其中80%为心室颤动，而心室纤颤只能维持1～2分钟左右，即完全停跳，随即出现临床死亡。20%为缓慢性心律失常。近些年来，我国心脏性猝死的发生具有如下特点：1.发病急而突然，往往先兆症状很少或没有，大多仍保持着原来的生活状态。2.SCD的发生与年龄、性别和有无基础心脏病有关。男性、高龄人群中猝死发生率较高。据报道，在60～69岁男性中，有基础心脏病者SCD发生率每年高达8‰。3.心脏性猝死20%以上发生于医院外，其中发生在家中为25%～50%，绝大多数死于床上；发生在工作岗位上仅占8%～12%；发生于公共场所占6%；发生于医院内占20%～30%。