5例急性砷化氢中毒患者的护理

曹彩霞 郝 璐 张美霞 朱朝娟 王 婷 王妍妍 李亚娟 王晓媚

（第四军医大学西京医院急诊科，陕西 西安 710032）

5例急性砷化氢中毒患者的护理

曹彩霞 郝 璐 张美霞 朱朝娟 王 婷 王妍妍 李亚娟 王晓媚

（第四军医大学西京医院急诊科，陕西 西安 710032）

目的 探讨砷化氢中毒的救治与护理。方法 回顾性分析2013年1月份至4月份我科收治砷化氢中毒患者的临床症状、治疗、护理及转归。结果 5例中2例治愈出院，1例好转入住血管外科继续接受治疗，1例死于中毒性脑病，1例死于肾功能衰竭。结论 病情轻重，死亡原因可能与砷化物的性质，接触时间，浓度及个体因素有关，预防发生与治疗在于早期辨认病因和恰当治疗，早期干预，及时对症治疗，早期足量短疗程使用激素，迅速纠正低氧血症，降低脑水肿，从而提高治疗效果，降低病死率。

砷化氢；中毒；护理

砷化氢（AsH3）为无色稍有大蒜样臭味的气体。含砷矿石在冶炼和储存时接触潮湿空气或用水浇熄矿渣，以及夹杂砷的金属遇酸处理时均可产生砷化氢［1］。砷化氢是一种剧烈溶血性毒物，主要经呼吸道侵入人体，吸入砷化氢粉尘可引起严重的中毒症状。急性重度中毒主要表现为急性血管内溶血，造成全身多器官损害，特别是急性肾功能衰竭尤为常见，病死率高。我科自2013年1月至4月28日共收治了5例（5例患者均来自同一工厂作业的人员）砷化氢中毒的患者。现将临床症状，治疗方法，护理及转归介绍如下。

1　临床资料

1.1一般资料：5例患者中男2例，女3例，年龄39～50岁，既往体健。根据负责人口述5例患者均为临时雇用工人，毒物接触时间约11～48 h内。住院时间为5～60 d见表1。

表1　患者的临床资料

1.2实验室检查：入院时，5例患者血红蛋白低于正常参考值，其中，病例1、2、3、4白细胞、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素均高于正常参考值。其中以直接胆红素升高为主，病例5的间接胆红素在正常值范围内；5例患者的血肌酐、乳酸脱氢酶（LDH）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）均高于正常参考值，见表2。

1.3砷化物接触史：5例中均在同一工厂同一地点金属冶炼厂环境下作业（冶炼炉中含铅，锌，镉，砷）。病例1与病例5为维修铅锌炉4 h后出现征状；病例2和病例4为该工厂工作48 h后疑似吸入砷化物气体；病例3为清洗铅锌炉11 h后出现症状，其中4例中均可见肢体或头部灰色粉尘物质。该5例患者毒物接触史明确，经西安市微量元素研究所提示为砷化氢中毒。

2　临床症状及体征

吸入高浓度砷化氢后，一般经2～24 h出现溶血等特异性临床表现，严重者吸入后0.8 h即出现血管内溶血，3～12 h可发生急性肾功能衰竭.轻度中毒者，出现乏力、头晕、头痛、恶心等症状，但无溶血及肾脏损害的表现，脱离接触后多在24 h消失者。中度中毒者有前驱期症状并出现呕吐、腹痛、腰背（肾区）绞痛、胀痛，晨寒、发热、尿色变探，甚至呈浓茶样或酱油样，面色苍白，皮肤黏膜黄染，重度中毒者多在数小时之内迅速出现急性溶血和急性肾功能衰竭，呈进行性加重［2］。在我科收治的患者中，病例1为4 h内出现全身乏力，头晕，胸闷，四肢疼痛，腹痛，呕吐，呕吐物为胃内容物；病例2为11 h内出现全身乏力，腰部及全身疼痛伴头晕，胸闷，结膜充血，巩膜明显黄染；病例3在11 h内出现全身乏力，口舌，四肢麻木，腹痛，呕吐，四肢疼痛；病例4与病例5均在48 h内出现阵发性腹痛，伴恶心，呕吐，肉眼血尿，起初为鲜红色，即之为"酱油色"，伴心悸、头晕、乏力。5例患者均出现不同程度的双眼睑水肿，结膜充血，巩膜黄染，肾区叩痛均为（+），治疗后期患者出现典型的“古铜色”脸，具体可见图1。

图1　患者出现典型的“古铜色”脸

3　治疗方法

3.1一般治疗。①生命体征检测：严密监测生命体征，包括脉搏，呼吸，血压，氧饱和度，特别是患者尿量及颜色。②氧疗：维持呼吸道通畅，初步给予鼻导管或者面罩吸氧，氧流量根据患者病情通常为2～4 L/min或6～8 L/min，必要时给予气管插管及气管切开同时给于呼吸机辅助呼吸。病例1与病例2再治疗期间，由于患者不能有效排痰，加之痰液黏稠，严重影响了患者的呼吸功能，所以我科采用气管插关同时给予呼吸机辅助呼吸的方法，解决了当前问题，进一步提高了患者的生存质量。

3.2药物治疗：促进毒物排出，早期给予强效利尿，营养心肌，营养神经，保护肝肾脑，胃黏膜等治疗；投用自由基清除剂以控制溶血反应。常用地塞米松30～100 mg/d，分次静脉注射。该5例患者均有不同程度的多器官功能损害，因此我科积极给予速尿，25%甘露醇，磷酸肌酸钠，脑苷肌肽等药物治疗，很大程度上预防了疾病的恶化。

3.3血液净化治疗。通过净化装置除去其中某些毒害物质，达到净化血液，清除毒物的目的，包括血液透析，血液灌流，血浆置换等。5例患者中均出现不同程度的肾脏损害，因此血液净化成为治疗患者的主要手段。我科室主要采用血液净化+血浆置换配合药物治疗的方法，临床上取得了很好的疗效。具体血液净化治疗见表3。

3.4对症治疗：病例4与病例5自入室后即出现肉眼血尿，脑水肿，心肌损害等，我科采取抗感染，美平0.5 g，3次/d，控制输液量，给予CRRT+血浆置换，营养心肌，止血，促醒，保肝等治疗；另一例患者体内毒物蓄积，导致间断溶血，大量输血后可能加重溶血。所以在治疗过程中，适当给予输入红细胞，维持血液正常功能，间断行血浆置换，持续行床旁血液透析等治疗措施。

3.5解毒药的应用：驱砷解毒药的应用［3］见表4。

表2　5例患者的实验室检查结果

表3　5例患者血液净化治疗情况

表5　3例患者的实验指标检查结果

表4　5例患者的驱砷解毒药的应用

4　护 理

4.1加强心理护理：急危重症患者，由于病情危重，随时面临生命危险，心理反应及其复杂，作好此类患者的心理护理，是促进救治成功的关键因素之一［6］。5例患者当时面临的时间正是春节临近，要理解患者的心情，如果不能及时给予患者战胜疾病的勇气，可能影响日后的治疗。在与患者交谈时要以恰当的言行稳定患者的情绪，增加患者的安全感和对护士的信任感。避免在患者面前谈论病情，如当面与患者说：“病情太重”之类的话，告诉家属在患者面前不要流露出悲伤情绪，以免增加患者的心理负担［4］。本组大多数患者是因意外事件而发生的集体中毒，且均为急性AsH中毒，出现不同程度的皮肤及巩膜黄染、酱油色尿等症状，患者心理负担重。表现出不同程度的恐慌、焦虑、抑郁、怨恨等心理反应。护士加强与患者及家属的沟通，了解患者的心理需求，及时解决实际问题。安抚患者，以稳定情绪。

4.2生活护理

4.2.1随着患者的病情不断的变化，我们在生活上及时满足患者的需求，加强翻身，床上活动，避免血栓形成。床褥保持干燥平整，无碎屑，有潮湿及时更换。每日用温水清洁皮肤。其中4例患者头发蓬乱且可见暗灰色碎屑。患者清洁头发，让患者感受到爱与归属，被尊重，这也满足马斯洛的人类基本需要层次论。

4.2.2安全的护理：确保患者安全，对谵妄，躁动，意识障碍患者给予适当约束措施，比如我科有自制的防坠床挂牌。再治疗后期，由于病情需要，病例1与病例2均给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。当时患者烦躁，意识不清，所以我们给予约束带约束，防管道滑脱等措施，给患者家属讲解约束的必要性及气管插关脱出的危险性，从而得到家属的积极配合，有效的预防了气管插关非计划性拔管的发生。

4.2.3及时准确做好记录：主要记录患者意识、生命体征、皮肤黏膜、呼吸道分泌物、呕吐物等同时记录尿量及颜色的变化，急性砷化氢中毒可导致以严重溶血、肾脏为主的多脏器损害。所以密切观察尿色、尿量变化及各项化验指标，对进一步的治疗有很大的作用。

5　转 归

5.1经我科抗溶血、血液透析、血浆置换及本科护士精心护理，患者病情逐渐缓解。2例患者已顺利康复出院，1例病情平稳后，继续入住我院血管外科接受进一步治疗，实验室结果显示各项指标趋于达到正常，其结果见表5。

5.2病例1于治疗5 d后继发中毒性脑病死亡，病例2于治疗60 d后继发肾功能衰竭死亡。

6　讨 论

砷化氢主要毒理作用是引起血管内溶血和肾脏等脏器损害。砷化物对肾脏和其他脏器以及血管的直接损伤等因素复合作用，而导致急性肾功能衰竭及其他器官功能的衰竭临床表现：吸入高浓度砷化氢对于工业性急性砷化物中毒的患者，来院时一定详细询问病史，明确毒物来源，对于日后进一步治疗有很大的作用。我科室通过绿色通道，及时联系会诊，通过对患者细致周到的基础护理，严密的症状观察，配合血液净化治疗，心理等护理，同时在家属的积极努力配合下，我科室已将患者病死率降到最低，有效的促进了患者康复，提高治疗质量。对于重度的砷化氢中毒，病病死率高达20%～30%，因此该病防重于治［5］。首先相关企业应符合安全生产标准，为工作人员配备完善的安全劳动防护用品，并将该职业病危害与防治纳入职工培训，做到提前预防，有病早治的目的，避免盲目投医而延误宝贵的治疗机会。

［1］邓琼芳，吴志群，郭琳.3例急性重度砷化氢中毒的抢救与护理［J］.医药前沿，2013，3（11）：57-58.

［2］马和群.急性砷化氢中毒并发多器官损害的超声显像［J］.华夏医学，2001，14（4）：838-839.

［3］沈洪.急诊医学［M］.北京：人民卫生出版社，2011.

［4］周郁秋.护理心理学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：114-145.

［5］Song Y，Wang D，Li H，et al.Severe acute arsine poisoning treated by plasma exchange［J］.Clin Toxicol （Phila），2007，45（6）：721-727.

R473.5

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1671-8194（2015）29-0273-02