北京市昌平区社区卫生服务中心基本药物制度实施效果的评价

北京市昌平区东小口社区卫生服务中心(102208) 韩娟 张雪梅 赵志忠

北京市昌平区沙河社区卫生服务中心（102206）马骉

北京市昌平区兴寿社区卫生服务中心（102212）郝继影

北京市昌平区阳坊社区卫生服务中心（102200）崔远利

北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心（102206）张小燕

根据国家基本药物制度规定，基本药物是指“适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品”。国家基本药物制度是为了维护人民群众健康、保障公众用药权益而确立的一项重大国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，政府举办的基层医疗卫生机构需配备使用基本药物，实行“零差率”销售[1]。我国要建立的基本药物制度，包括国家基本药物目录(EML)在内的一套具有法律强制意义的规范体系，对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等不同环节实施有效管理的制度[2][3]。

我国自2009年8月启动基本药物制度以来，总体上进展顺利，但各地在实施过程中也面临着一些困难和挑战[4]。本文基于北京市昌平区实施基本药物制度的调研数据等方面，评价北京市昌平区基本药物制度的实施效果、分析存在的问题并提出解决方案，并就进一步完善北京市昌平区基本药物制度提出建议。

1 研究对象

1.1 资料来源 本研究基于昌平区卫生局《2009～2013年度社区卫生服务机构绩效考核指标体系》中药事管理内容以及常规监测数据，随机抽取了5家社区卫生服务中心，对其2009～2013年的基本药物可获得性、可负担性和合理用药以及患者满意度进行数据分析。

1.2 研究内容 研究内容主要包括：基本药物制度实施前后社区卫生服务机构的门急诊服务、业务收人、基本药物销售占比及平均门诊费用情况等，并在5家社区卫生服务中心上午9∶00～11∶00、下午3∶00～5∶00、晚间6∶00～8∶00，共三个时段各随机调查20名门诊患者，通过问卷形式了解门诊患者对基本药物制度的满意程度，共回收问卷293份。

附表1 2009～2013年北京市抽样社区卫生服务中心基本药物配备情况

附表2 2009～2013年抽样昌平区社区卫生服务中心次均费用和单处方费用情况

附表3 2014年调查患者对社区就诊费用及基本药物价格变化的感受

附表4 2009～2013年昌平区社区卫生服务中心单张处方基本药物用药情况

附表5 2013年患者满意度调查情况

1.3 研究方法 运用SPSS19.0统计软件对定量数据进行统计分析，并对访谈资料进行分类、归纳和总结。

采用描述性分析方法，对北京市昌平区基本药物制度在基层社区卫生服务中心的实施效果进行评价。

2 结果

2.1 基本药物的可获得性 2009～2013年期间，5家社区医疗机构基本药品平均种数由265.00增至297.00种，增加了12.08%，年平均增长率为2.89%；基本药物平均配备率在2011年期间有小幅度降低，但2013年升高至74.40%，与2009年相比增加3.2%；2009～2011年期间基本药品平均使用率基本保持稳定，2012年降至69.6%，2013年又增至73.40%。具体见附表1。

2.2 基本药物的可负担性 2009年～2013年期间，单张处方基本药物平均品种数逐年增加；次均门诊药品费用与单处方费用显现增长趋势，年平均增长率分别为12.48%、7.43%（见附表2）。问卷统计了调查对象对基本药物价格的直观感受，其中认为基本药物价格比往年便宜的人群占53.25%、认为基本保持不变的26.28%、认为比往年贵的占20.48%。具体见附表3。

2.3 合理用药 2009～2013年期间，5家社区卫生服务中心处方平均药品种数总体变化不大，均在世界卫生组织标准值范围（1.6～2.88）内，P值=0.07，无统计学差异。单张处方基本药物品种数总体上有所增加，P＜0.01，差异有统计学意义。具体见附表4。

2.4 患者满意度 68.85%的被调查者认为社区卫生服务中心的基本药物能够满足用药需求，认为部分不能满足和完全不能满足用药需求的比例分别占28.33%、6.83%，差异有统计学意义。“当前基本药物价格是否可以接受”问题中，认为价格能够接受的有76.79%，认为不能接受的占23.31%（P＜0.001），差异有统计学意义。当社区卫生服务中心无法满足患者的用药需求时，32.72%的患者选择换药、17.75%的患者选择到医院买药、45.05%的患者选择去药店买药、4.44%的患者则选择放弃买药。具体见附表5。根据对患者社区就诊费用及基本药品价格变化感受调查结果（附表3）显示，73.72%的患者认为基本药物价格比过去几年便宜或保持不变。

3 讨论

2009～2013 年，5家社区卫生服务中心的基本药品平均数量保持增长状态，到2013年基本药物平均配备率达到74.40%、药品平均使用率基本保持不变。2013年12月北京市卫生局为规范医疗机构药品采购和使用，提高合理用药水平，组织制定并下发了《北京市医疗机构药品采购和使用若干规定》文件。昌平区社区卫生服务中心认真贯彻落实基本药物制度等有关文件精神，并按照国家和北京市有关文件规定优先选用基本药物。在2008年北京市卫生局对各区县社区卫生服务中心基本药物零差率销售工作中要求，基本药物零差率销售比例占总药品销售70%。从2009年～2013年，北京市卫生局在国家基本药物政策和基本药物配备、使用环节上加强了监督管理，但没有对基本药物的使用比例提出具体比例要求。2009年实施国家基本药物制度后，昌平区社区卫生服务中心基本药物配备率和使用率保持稳定。虽然北京市的基本药物配备和使用政策比其他省市较为宽松，但仍不能完全满足患者用药需求。其主要原因可能是医保制度限制用药以及基本药品利润低等导致的药品短缺。

实施基本药物制度要以人为本。昌平区政府部门经济发展理论已从重经济、轻社会事业发展完成了从战略高度把发展社会事业放在与经济发展同等重要地位的重要转变。但本次调查显示，昌平区社区服务中心单张处方价格仍高于其他省份，同时调查显示部分患者认为基本药物的价格仍然较高。这可能是因为公众对基本药物的认知度仍然不高，这就导致很多患者将药品价格的高低作为评判药品疗效的指标[3]，即认为价格高、进口药品、最新研发等药物，对疾病有更好的疗效，导致费用较高的基本药物使用率上升。

由于昌平区社区卫生服务中心实施了基本药物制度，常用药品集中采购、统一配送零差率销售，并开展了处方点评等工作，在改善处方用药行为上取得了一定效果，单张处方药品品种数保持在国际标准范围内。单张处方基本药品种数保持增长状态。部分文献显示，北京市社区服务机构的激素处方使用率仍然较高，需要进一步干预。

大多数患者认为社区卫生服务中心基本药物种类可以满足需求、价格可以接受，但仍有部分患者认为药品种类较少、费用负担较重。当社区卫生服务中心无法满足患者用药需求时，部分患者选择到医院就诊，增加医院就诊负担。

4 建议

进行社区卫生服务机构运行机制改革对于减轻群众的就医经济负担、保证居民基本医疗服务公平性和可获得性、有着至关重要的意义。国家基本药物制度完全依靠市场和社会力量是不够的，其建立与推广必须充分发挥政府的主导作用。

根据本次调查结果提出以下建议：① 完善社区卫生服务机构基本药物目录，适当增加基本药品种类和数量；②建议政府在财政有力保障的基础上逐步优化基本药物的品种，满足居民用药需求，最终实现全部配备使用基本药物；③建立合理补偿机制，保证社区服务中心正常运行前提下，减少患者就诊负担；④开展多元化培训及宣传，提升公众对基本药物制度认知度，引导社区卫生服务中心正确、合理地使用基本药物。