不同治疗方法对头颈部腺样囊性癌预后影响的M eta分析

江洋　华清泉　廖华　盛建飞　管红霞

武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北武汉430060

不同治疗方法对头颈部腺样囊性癌预后影响的M eta分析

江洋华清泉廖华盛建飞管红霞

武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北武汉430060

目的评价不同治疗方法对头颈部腺样囊性癌预后的影响。方法检索中国知网、万方、维普、PubMed、Medline、Cochrone library、OVID、SciVerse ScienceDirect等数据库，检索时间为建库到2014年6月。筛选符合要求的文献，并提取手术（S）、放疗（R）、手术+放疗（SR）三种治疗方法的5年观测指标（生存率、无瘤生存率、局部控制率），用RevMan 5.2软件对纳入文献的指标进行Meta分析。结果共27篇文献，1886例患者纳入研究。Meta分析结果显示：手术+放疗组与单独手术组的5年生存率、5年无瘤生存率、5年局部控制率差异均有统计学意义（P＜0.05）；手术+放疗组与单独放疗组的5年生存率、局部控制率差异有统计学意义（P＜0.05），5年无瘤生存率差异无统计学意义（P＞0.05）；单独手术组与放疗组的5年生存率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论手术联合放疗相比单独手术或放疗能提高患者5年生存率和5年局部控制率，手术比放疗更能提高患者5年生存率。

腺样囊性癌；生存率；无瘤生存率；局部控制率

腺样囊性癌是源于闰管储备细胞的上皮源性恶性肿瘤，好发于小涎腺、舌下腺、腮腺、颌下腺等，约占涎腺肿瘤的10%［1-2］。本病病程缓慢，早期症状不明显，极易发生远处转移，易复发，并能带瘤生存数年［3］，是头颈部最具破坏性和不可预见性的肿瘤之一［4］。腺样囊性癌的治疗主要以手术为主，可辅以放疗。本文分析手术、放疗、手术+放疗三种方法对头颈部腺样囊性癌预后的影响，以期为临床治疗方法选择提供依据。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：①临床病理学确诊为头颈部腺样囊性癌的患者；②有明确的分组；③提供较详细的病例资料，并进行5年及以上随访。

排除标准：①无对照的研究；②实验设计存在明显缺陷、失访率大于20%的研究；③文献样本量少于20例；④会议论文、综述以及重复发表的论文。

1.2文献检索

以“腺样囊性癌”、“腺样囊腺癌”、“治疗”为主题词或关键词，检索中国知网、万方、VIP，以“adenoid cystic carcinoma”、“ACC”、“therapy”为主题词或关键词，检索PubMed、Medline、Cochrane library、OVID、SciVerse ScienceDirect数据库。检索从建库到2014年6月的全部文献。

1.3资料提取

由两名人员按照上述的检索式对文献进行检索，并对所有文献通过阅读题目、摘要、全文等方式进行文献筛选，对有歧义的由双方讨论处理或由第三方协调处理。对最终纳入文献的资料进行数据提取。提取内容包括：5年生存率、5年无瘤生存率、5年局部控制率。

1.4统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件对纳入的指标进行整理分析，先对纳入的资料进行异质性检验，根据检验结果决定采用固定效应法或随机效应法进行Meta分析，并计算每个指标的OR值和95%可信区间（95%CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1纳入资料概述

根据上述纳入和排除标准，最终纳入27篇文献［5-31］，其中，中文文献18篇，英文文献9篇，共纳入患者1886例。所有纳入的文献均为回顾性研究，一般情况见表1。

表1　纳入研究的一般情况

2.2手术组与手术+放疗组Meta分析

2.2.15年生存率共纳入文献16篇，其中，单纯手术424例，5年生存人数290例，5年总生存率为68.4%；共纳入手术+术后放疗580例，5年生存人数448例，5年总生存率为77.2%。Meta分析结果显示，I2=9%，χ2=16.53，df=15，P=0.35，采用固定效应模式；OR= 0.68，95%CI=［0.50，0.91］，P=0.009，菱形位于无效线左侧，差异有统计学意义。可以认为手术+放疗相比单纯手术能提高患者5年生存率。见图1。

2.2.25年无瘤生存率共纳入文献2篇，其中纳入单纯手术71例，无瘤生存人数28例，5年总无瘤生存率为39.4%；共纳入手术+术后放疗57例，无瘤生存人数39例，5年无瘤生存率为68.4%。Meta分析结果显示，I2=0%，χ2=6.27，df=1，P=0.35，采用固定效应模式；OR=0.32，95%CI=［0.15，0.68］，P=0.003，菱形位于无效线左侧，差异有统计学意义。可以认为手术+放疗相比单纯手术能提高患者5年无瘤生存率。见图2。2.2.3 5年局部控制率共纳入文献4篇，其中纳入单纯手术116例，5年总局部控制率为44.8%；共纳入手术+术后放疗138例，5年总局部控制率为74.6%。Meta分析结果显示，I2=52%，χ2=6.27，df=3，P=0.10，采用随机效应模式；OR=0.30，95%CI=［0.12，0.72］，P=0.007，菱形位于无效线左侧，差异有统计学意义。可以认为手术+放疗相比单纯手术能提高患者5年局部控制率。见图3。

图1　手术组与手术+放疗组5年生存率Meta分析森林图

图2　手术组与手术+放疗组5年无瘤生存率Meta分析森林图

图3　手术组与手术+放疗组5年局部控制率Meta分析森林图

2.3放疗组与手术+放疗组Meta分析

2.3.15年生存率共纳入文献11篇，其中纳入单纯放疗167例，5年生存人数89例，5年总生存率为53.3%；共纳入手术+放疗475例，5年生存人数355例，5年总生存率为74.7%。Meta分析结果显示，I2= 44%，χ2=17.91，df=10，P=0.06，采用固定效应模式；OR=2.43，95%CI=［1.66，3.57］，P＜0.00001，菱形位于无效线右侧，差异有统计学意义。可以认为手术+放疗相比单纯放疗能提高患者5年生存率。见图4。

2.3.25年无瘤生存率共纳入文献2篇，其中，纳入单纯手术34例，无瘤生存人数15例，5年总无瘤生存率为44.1%；共纳入手术+术后放疗51例，无瘤生存人数27例，5年无瘤生存率为52.9%。Meta分析结果显示，I2=0%，χ2=0.05，df=1，P=0.82，采用固定效应模式；OR=1.34，95%CI=［0.55，3.31］，P=0.52，菱形位于跨过无效线，差异无统计学意义。尚不能认为手术+放疗与单纯放疗对患者5年无瘤生存率影响有差异。见5。

2.3.35年局部控制率共纳入文献5篇，其中纳入单纯放疗146例，局部控制人数69例，5年总局部控制率为47.3%；共纳入手术+放疗230例，局部控制193例，5年总局部控制率为83.9%。Meta分析结果显示，I2=0%，χ2=1.64，df=4，P=0.80，采用固定效应模式；OR=7.22，95%CI=［4.25，12.28］，P＜0.00001，菱形位于无效线右侧，差异有统计学意义。可以认为手术+放疗相比单纯放疗能提高患者5年局部控制率。见图6。

2.4手术组与放疗组5年生存率Meta分析

共纳入文献9篇，其中纳入单纯放疗176例，5年存活136例，5年总生存率为77.3%；共纳入单纯放疗76例，5年存活29例，5年总生存率为38.2%。Meta分析结果显示，I2=28%，χ2=11.17，df=8，P=0.19，采用固定效应模式；OR=4.17，95%CI=［2.26，7.68］，P＜0.00001，菱形位于无效线右侧，差异有统计学意义。可以认为手术组较单纯放疗能提高患者5年生存率。见图7。

图4　放疗组与手术+放疗组5年生存率Meta分析森林图

图5　放疗组与手术+放疗组5年无瘤生存率Meta分析森林图

图6　放疗组与手术+放疗组5年局部控制率Meta分析森林图

3　讨论

腺样囊性癌又名圆柱瘤，由Billroth于1859年首先提出，约占头颈部恶性肿瘤的1%［10］，占唾液腺癌的22%［14-15］，无明显的种族差异［9］。具有生长缓慢、广泛侵袭的特性，尤其容易侵犯神经和血管［11］。这一特性在临床上表现为易复发、易远处转移、远期疗效不佳。由于发病位置隐蔽，患者就诊时常已是疾病晚期，故容易漏诊、误诊，治愈率较低。按病理类型可分为筛孔状型、管状型、实质型以及混合型4种［7］，但大多数文献只分为前3种类型，其中管状型分化较好，生存率最高，实质型因侵袭能力强，分化最差，预后亦不理想［23］。

目前对于头颈部腺样囊性癌的治疗手段很多，传统的方法有手术、放疗、化疗、手术与放化疗相结合，但一直以来主要还是以手术为主，即使已发生远处转移患者仍能带瘤生存数年，故带瘤生存不是手术禁忌。国内外许多文献报道，手术结合放疗的方法较其他治疗方式更能使腺样囊性癌患者获益［19-20］。Miglianico等［26］研究发现，手术结合术后放疗无论是10年生存率还是局部控制率，都明显高于单纯放疗。尽管单纯的放疗不能达到治愈目的，但是放疗能使肿瘤明显回缩和症状减轻，延缓局部复发的时间，对于复发无法手术放疗的患者可减轻痛苦，术中无法达到的可疑部位亦可通过放疗提高疗效［3-5］。亦有文献报道单纯化疗治疗头颈部腺样囊性癌，但无论是远期局部控制率还是生存率都不及单纯手术和手术结合放、化疗的治疗方法，且腺样囊性癌对于化疗药物敏高性不高，故临床应用较少。近几年还有关于通过125I放射性粒子植入［21］的报道，其主要优势在于创伤较传统方法小，患者在治疗期间可获得更高的生活质量，但这些方法尚未得到普及。甚至有不少学者试图从基因［18］、分子靶向治疗［22］方面研究腺样囊性癌，但均未获得突破性进展。

由于腺样囊性癌病程缓慢，且能带瘤生存数年，故多以5年及以上生存率为观察指标，目前治疗的方法主要还是手术、放疗、手术结合放疗等。本研究Meta分析以5年生存率为结局指标之一比较以上三种方法，结果显示，手术结合放疗更能提高患者的5年生存率。这一结果与国内外大部分文献报道一致［23-31］。

腺样囊性癌患者的预后较其他恶性肿瘤相比更能获得无瘤生存。本研究通过5年无瘤生存率为结局指标比较手术、放疗、手术结合放疗的预后，结果显示手术结合放疗较单纯手术能提高患者的5年无瘤生存率；这与Pohar等［32］的报道一致。但是否较单纯放疗更能提高5年无瘤生存率尚不能证明。这可能与纳入病例数不足有关，尚需进一步验证。

由于腺样囊性癌易延神经局部浸润，单纯手术治疗容易导致治疗残留，而这是导致肿瘤复发的根源，故观察患者5年局部控制率有着重要意义。本组研究显示，手术结合放疗较单纯手术或单纯放疗更能提高患者5年局部控制率。Regine等［33］的研究也获得相同的结论。

图7　手术组与放疗组5年生存率Meta分析森林图

综上所述，通过本研究Meta分析，对腺样囊性癌临床常用的治疗方法的疗效有了进一步认识，为临床头颈部腺样囊性癌治疗方法的选择提供了一定的参考价值。从目前的分析结果来看，手术联合放疗的疗效最好，是应该在临床推广使用的治疗方案。由于腺样囊性癌的自身特点，以及临床型论文多缺乏随机实验设计的合理性，其纳入的文献均为回顾性队列研究，缺乏随机、多中心、前瞻性的循证医学证据。如能尽可能地多搜集一些高质量的文献，将会做出更准确的评价。

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Meta-analysis of effect of different therapeutic strategies for adenoid cystic carcinoma of head and neck

JIANG YangHUA QingquanLIAO HuaSHENG JianfeiGUAN Hongxia
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Renmin Hospital of Wuhan University，Hubei Province，Wuhan 430060，China

Objective To evaluate the effect of different therapeutic strategies on adenoid cystic carcinoma of head and neck.Methods Search for duocuments in Hownet，Wanfang date，VIP，PubMed，Medline，Cochrone library，OVID and SciVerse ScienceDirect by computer until June 2014.Qualified literatures were collected according to the inclusion and exclusion criteria.Then Meta-analysis was performed to evaluate the results of 5-years survival rate，local control and disease-free survival rate（surgery，radiotherapy，surgery combine with radiotherapy）by RevMan 5.2 software.Results A total of 27 studies with 1886 pooled patients were included.In Meta-analysis，5-years survival rate，local control and disease-free survival rate were significantly higher in the surgery combine with radiotherapy group than those in surgery alone（P＜0.05）；5-years survival rate，local control rate in surgery combine with radiotherapy group were higher than radiotherapy group（P＜0.05），but 5-years disease-free survival rate had no significant difference（P＞0.05）. 5-years survival rate in surgery was significantly higher than radiotherapy group alone（P＜0.05）.Conclusion Surgery combine with radiotherapy improved survival rate and disease-free survival rate in five years when compared with surgery or radiotherapy only.Surgery is better than radiotherapy in 5-years survival rate.

Adenoid cystic carcinoma；Survival rate；Local control；Disease-free survival rate

R730

A

1673-7210（2015）05（b）-0111-06

2015-01-05本文编辑：程铭）

江洋（1977.12-），男，博士；研究方向：头颈肿瘤。