喷他佐辛复合氯胺酮、曲马多、氟比洛芬酯多模式镇痛的临床观察

阮绪广　江伟航　程平瑞　全小会

（广州市番禺区中心医院麻醉科，广东 广州 511400）

喷他佐辛复合氯胺酮、曲马多、氟比洛芬酯多模式镇痛的临床观察

阮绪广江伟航程平瑞全小会

（广州市番禺区中心医院麻醉科，广东 广州 511400）

目的 观察喷他佐辛复合氯胺酮、曲马多、氟比洛芬酯多模式镇痛效果及不良反应。方法50例全麻上腹部手术患者随机分成：多模式镇痛组（Ⅰ组，喷他佐辛+氯胺酮+曲马多+氟比洛芬酯）；对照组（Ⅱ组，喷他佐辛+氟比洛芬酯），术毕Ⅰ、Ⅱ组给予负荷量2 mL后接镇痛泵。记录术毕1、4、8、12、16、20、24、30、36、42、48 h疼痛评分、镇静评分、PCA例次数及不良反应。结果术毕1、4、8、12、16、20、24 h Ⅰ组的疼痛评分明显低于Ⅱ组（P＜0.05）。术毕1、4、8 h Ⅰ组的镇静评分高于Ⅱ组（P＜0.05）。两组患者不良反应无明显差异（P＞0.05）；Ⅰ组PCA例次数少于Ⅱ组（P＜0.05）。结论喷他佐辛复合氯胺酮、曲马多、氟比洛芬酯多模式静脉镇痛效果佳，不良反应少，术毕8 h内注意吸氧心电监测。

喷他佐辛；氯胺酮；曲马多；氟比洛芬酯；静脉镇痛

随着医疗技术水平的提高，有效的术后镇痛成为可能且十分必要。我科于2012年3月至2013年3月对上腹部手术后患者使用喷他佐辛复合氯胺酮、曲马多、氟比洛芬酯进行多模式静脉镇痛，镇痛效果满意，现将临床研究情况报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料及分组：获得本院伦理委员会批准及患者知情同意的择期上腹部手术患者50例，ASAⅡ～Ⅲ级，男26例女24例，年龄40～65岁，长期使用麻醉性镇痛药物或有心脑血管疾病或有精神方面症状者不纳入本研究。随机分为多模式镇痛组（Ⅰ组，喷他佐辛3 mg/kg+氯胺酮3 mg/kg+曲马多6 mg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+托烷司琼10 mg+生理盐水至150 mL）；对照组（Ⅱ组，喷他佐辛5 mg/kg+氟比洛芬酯5 mg/kg+托烷司琼10 mg+生理盐水至150 mL）。

1.2麻醉及术后镇痛方法：患者不用术前药，入室后行心电监测，右颈内静脉穿刺置管补液，麻醉前静脉予氟比洛芬酯50 mg，全麻诱导：依次静脉注射氟哌利多0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持：吸入七氟醚（1%～2%）复合静脉输注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），30～40 min静脉注射维库溴铵0.04 mg/kg，手术结束前1 h停用七氟醚。术毕拔管后Ⅰ、Ⅱ组给予负荷量2 mL后接镇痛泵（背景2.5 mL/h，PCA 2.5 mL，锁定时间25 min），送麻醉复苏室观察1 h后送回病房。

1.3 观察指标：记录两组术后1、4、8、12、16、20、24、30、36、42、48 h VAS评分、镇静评分、PCA有效按压例次数、相关不良反应（恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、精神症状等）。采用视觉模拟评分（VAS法）：0无痛，10最痛。镇静评分标准：清醒睁眼为0分；入睡，语言能唤醒为1分；嗜睡，推动能唤醒为2分；昏睡，无法唤醒为3分。

表1　两组患者术后不同时刻点疼痛评分（，n=25）

表1　两组患者术后不同时刻点疼痛评分（，n=25）

注：与Ⅰ组间比较aP＜0.05

组别　1 h　4 h　8 h　12 h　16 h　20 h　24 h　30 h　36 h　42 h　48 hⅠ组　2.8±1.3　3.9±1.3　3.8±1.3　3.9±1.5　3.7±1.4　3.8±1.3　3.7±1.2　3.8±1.3　3.9±1.4　3.8±1.3　3.8±1.2Ⅱ组　4.6±1.4a　5.9±1.5a　5.8±1.4a　5.9±1.3a　5.5±1.4a　5.2±1.4a　4.8±1.4a　3.9±1.3　4.0±1.4　3.9±1.4　3.9±1.2

表2　两组患者术后不同时刻点镇静评分（，n=25）

表2　两组患者术后不同时刻点镇静评分（，n=25）

注：与Ⅰ组间比较aP＜0.05

组别　1 h　4 h　8 h　12 h　16 h　20 h　24 h　30 h　36 h　42 h　48 hⅠ组　1.9±0.3　1.6±0.4　1.3±0.4　0.6±0.3　0.5±0.2　0.5±0.2　0.6±0.1　0.5±0.1　0.4±0.2　0.5±0.1　0.5±0.1Ⅱ组　0.9±0.2a　0.8±0.3a　0.7±0.4a　0.5±0.3　0.5±0.1　0.5±0.2　0.5±0.3　0.5±0.2　0.4±0.2　0.4±0.1　0.5±0.2

表3　两组患者不良反应例数、比率及PCA有效按压例次数［n=25，n（%）］

1.4统计学方法：用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（）表示。对两组不同时刻点的镇痛评分、镇静评分进行单因素完全随机设计资料方差分析，对两组不同时点的不良反应发生率进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

两组患者性别、年龄、体质量、手术时间及手术种类方面差异无统计学意义（P＞0.05）；术毕1、4、8、12、16、20、24 hⅠ组的疼痛评分低于Ⅱ组（P＜0.05），见表1；术毕1、4、8 hⅠ组的镇静评分高于Ⅱ组（P＜0.05），见表2；两组患者不良反应无明显差异（P＞0.05）；Ⅰ组PCA有效按压例次数少于Ⅱ组（P＜0.05），见表3。

3　讨 论

多模式镇痛也称之为平衡镇痛，其原理就是联合应用不同作用机制的镇痛药物和（或）多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，以达镇痛完善并尽可能减少不良反应之目的。喷他佐辛是第一个临床应用的阿片受体激动/拮抗型镇痛剂，镇痛效果可靠且相对稳定［1］。腰椎手术中使用喷他佐辛静脉镇痛，合适的剂量是3 mg/kg（100 mL，2 mL/h），镇痛效果与舒芬太尼2 μg/kg（100 mL，2 mL/h）相当，但恶心呕吐，瘙痒，呼吸抑制的发生舒芬太尼比喷他佐辛高［2］。本研究中使用3 mg/kg（150 mL，2.5 mL/h）证实有效安全合适。有报道小剂量氯胺酮复合氟比洛芬酯多模式镇痛用于妇科开腹手术镇痛效果好不良反应少［3］。亚麻醉剂量的氯胺酮能十分有效地镇痛。在腰麻（布比卡因15 mg）剖宫产术后，单次静脉注射0.15 mg/kg氯胺酮可明显减少术后第1天镇痛药（双氯芬酸、喷他佐辛）的需要量［4］。另有报道静脉给予≤120μg/（kg·h）低剂量氯胺酮能有效镇痛且安全［5］。本研究中的氯胺酮50 μg/（kg·h），远远≤120μg/（kg·h），镇痛过程中幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等精神症状罕见，可能与氯胺酮超低剂量有关。曲马多是一种非阿片类中枢性镇痛药，据报道曲马多或氯胺酮均能安全有效地减轻扁桃体摘除术后的疼痛［6］。非甾体类靶向镇痛药氟比洛芬酯通过在脊髓和外周抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素的合成，降低手术创伤引起的痛觉过敏状态。据报道氟比洛芬酯、曲马多均能安全有效镇痛，对呼吸没有任何抑制作用，在重症肌无力患者行胸腺切除术的术后镇痛中得到证实［7］。另有报道氟比洛芬酯复合曲马多在开胸手术的术后镇痛中有很好的作用，并减少炎性介质IL-6、CRP等的释放［8］。有报到食道癌根治术使用氟比洛芬酯超前镇痛，能有效减轻术后疼痛并有助于呼吸功能的恢复减少炎性反应［9］。

本研究中麻醉前静脉给予氟比洛芬酯50 mg进行预防性镇痛，诱导时给予氟哌利多0.04 mg/kg旨在减少术后恶心呕吐发生，本临床研究证实有效，此外本研究中喷他佐辛复合氯胺酮、曲马多、氟比洛芬酯镇痛术后8 h镇静评分高于喷他佐辛复合氟比洛芬酯组，提示我们在术后8 h内应注意吸氧及心电监测。

总之，喷他佐辛、氯胺酮、曲马多、氟比洛芬酯联合用药，通过对中枢外周不同的作用靶位及不同的作用机制联合应用，取长补短，镇痛效果佳，不良反应少，值得临床使用。

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1671-8194（2015）23-0086-02