94例肝门部胆管癌临床分型、手术方式、病理类型及预后的分析

王飞

94例肝门部胆管癌临床分型、手术方式、病理类型及预后的分析

王飞

作者单位:215500江苏常熟，常熟市中医院普外科

目的综合分析肝门部胆管癌的主要临床表现、临床分型、不同手术方式及其远期疗效，探讨影响肝门部胆管癌手术疗效的相关因素。方法对2010年6月至2014年6月来我院就诊的94例住院肝门部胆管癌患者进行回顾性分析，对其临床表现、临床分型、病理特征、不同手术方式及随诊结果进行统计学分析。结果94例患者中，皮肤巩膜黄染占85.1%，其中无痛性进行性黄疸45例（47.9%）、右上腹痛37例（39.3%）、陶土样便34（36.2%）、体重降低28例（29.8%）、乏力纳差26例（27.7%）、皮肤瘙痒23例（24.5%）以及发热7例（7.4%）;行手术切除28例中，根治性切除（R0）15例（53.6%），姑息性切除（R1、R2）13例（46.4%）;胆管引流术55例（58.5%）;未手术11例（11.7%）;切除组患者的生存率高于其他方式，且根治性切除术生存率高于姑息性切除;83例手术治疗的患者中，手术死亡1例，36例出现并发症，主要为胆漏（38.9%）和肺炎（27.8%）。结论肝门部胆管癌患者手术能获得较佳疗效，对不能切除的肿瘤患者应该积极进行胆管引流术，延长患者的生存时间，提高生活质量。

肝门部胆管癌;手术;预后

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCC）亦称高位胆管癌、近端胆管癌或者Klatskin瘤，是一类原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。据相关研究报道认为，肝门部胆管癌约占胆管癌的60%～70%［1］，是胆道肿瘤中最多见又最具有挑战性的胆管与肝脏结合部的肿瘤，且近年来发病率有明显升高的趋势［2］。为了进一步分析影响肝门部胆管癌临床特征、手术方式以及预后的因素，本研究对我院2010年6月1日至2014年5月31日收治的94例肝门部胆管癌的临床分型、病理特征、手术方式及预后进行回顾分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料所有资料来源于2010年6月1日至2014年5月31日期间来本院就诊的94例肝门部胆管癌患者。所有肝门部胆管癌患者的诊断标准均符合中华医学会外科学分会胆道外科学标准（2013年10月修订）。由专人询问记录并收集所有患者的基本信息:包括性别、年龄、发病时间、临床症状、合并症、血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、凝血酶原时间（PT）、白蛋白（ALB）、CA19-9、CEA、Bismuth分型、手术方式、手术时间、出血量、切缘、淋巴结转移、病理类型及分化程度、术后化疗、术后并发症和生存时间等。

1.2诊断手段及手术方法所有患者采用彩超、CT、MRI或MRCP等影像学检查辅助诊断，通过手术和病理确诊。手术方法包括以下几类:根治性切除（R0）、姑息性切除（R1、R2）、内引流术、外引流术、单纯腹部探查术。

1.3随访采用门诊复查、电话回访等形式进行随访。生存期自确诊为肝门部胆管癌之日开始计算，至患者死亡日期或最后随访日期截止，存活时间以月表示，随访截至2014年10月31日。

1.4统计学及作图分析所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，生存率采用Kaplan-Meier法分析。

2　结果

2.1一般临床资料94例研究对象的资料中，男63例（67.0%），女31例（33.0%），年龄41～76岁，平均年龄（56.48±9.15）岁。发病时间为9天至1年不等。患者临床表现详见表1。

表1　患者一般临床表现

2.2治疗方式有28例手术切除患者，手术切除率占29.8%:其中根治性切除（R0）15例，姑息性切除（R1、R2）13例;胆管引流术55例;未手术11例。见表2。

表2　治疗方式分析

2.3肝门部胆管癌的临床分型与治疗方式

按照国际上公认的Bismuth-Corlette法［3］对肝门部胆管癌的进行临床分型。本组病例除7例患者因病变广泛或资料不全无法分型外，其余87例患者全部纳入本分型系统。其中Ⅰ型15例，Ⅱ型24例，Ⅲ型21例，Ⅳ型27例。见表3。

表3　94例肝门部胆管癌的临床分型与治疗方式

2.4不同手术方式治疗肝门部胆管癌术后生存率

对83例手术及胆管治疗患者随访后，获得有效随访者81例，随访率97.6%。本组病例治疗结果及随访情况见表4。采用Kaplan-Meier法统计生存率结果显示，切除组患者的生存率高于其他方式，R0组生存率高于R1、R2组。见表4。

表4　不同手术方式治疗肝门部胆管癌术后生存率

2.5并发症本组83例手术及胆管治疗的患者中，手术死亡1例，36例出现并发症（43.4%）。本组病例主要并发症发生情况详见表5。

表5　治疗后并发症情况

3　讨论

胆管癌的发病原因尚不清楚，近年国内外一些研究提示胆管癌与乙、丙肝炎病毒（特别是丙型肝炎）的肝细胞外侵犯有相关性。日本肝癌研究小组（Liver Cancer Study Group of Japan）对患者的血清学调查结果提示，在胆管细胞癌患者中，男性患者HCV-Ab的阳性率为24.1%～32.0%，女性患者为16.1%～28.7%。本组资料显示，男女发病比例为2.03∶1，与国内刘小方等［4］研究肝门部胆管癌的发病男性多于女性类似。肝门部胆管癌生长缓慢，起病隐匿，本组发病时间为9天至1年不等。早期症状不典型，当肿块完全阻塞一侧胆管时，临床上常不出现黄疸，故早期诊断率不高［5］。进行性加深的黄疸是患者就诊的主要原因，本组有47.9%的病例因此就诊。

肝门部胆管癌因其发生部位比较特殊以及与肝门局部的血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。近年来，随着患者求诊意识的增强和临床医师诊治水平的提高，肝门部胆管癌的病例逐年增多。同时随着影像学和临床医技的进步，肝门部胆管癌的诊断和手术治疗取得重大进步，手术切除率逐步提高。本研究患者由于大多数就诊时已经是中晚期，故手术切除率只有29.8%，其中，根治性切除占53.6%，姑息性切除占46.4%。然而，与非切除术组的患者相比，切除术组的患者生存期高，且根治性切除术的生存期亦高于姑息性切除组，这就表明切除肿瘤能够改善预后，延长患者的生存期，所以应做好术前评估和术前准备，以提高肝门部胆管癌患者的手术切除率［6］。

张永杰等［7］报道大多数肝门部胆管癌患者的致死原因并非癌肿的广泛转移，而是长期胆管梗阻引起的化脓性胆管炎及肝功能衰竭。所以对不能切除的肝门部胆管癌行姑息性引流术可以有效解除胆道梗阻、减轻肝功能损害、提高生存质量及延长生命。其近期疗效并不亚于切除者［8-10］。因此对于癌肿无法切除，或者术前梗阻性黄疸的患者，为了术前减黄，应行胆管引流术［11］。本研究资料中，胆管引流术占了58.5%。该手术方式打击小、患者大多可以耐受。

据报道胆管癌术后并发症的发生率为22%～54%，其中胆漏是最常见的术后并发症，然后依次为肝功能失调、胆道感染等［12-13］。本研究发生术后并发症者36例，发生率为43.5%。其中以胆漏、肺炎、肝功能失调等多见，与报道略有不同。

综上所述，随着外科手术技术的不断提高及对肝门部胆管癌的认识进一步深入，手术根治性切除可明显提高患者的生存时间，提高生存质量。术前评估具有重要意义，可明确手术切除的可行性和切除范围，了解病情进程以及患者对手术的耐受性以及手术对患者的影响等因素，全面保证手术的安全性［14-16］。对不能切除的肿瘤患者应该积极进行胆管引流术，延长患者的生存时间，提高生活质量。

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王飞，男，主治医师，主要从事普外科临床诊治工作，E-mail:wangfeel1982@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.016

1674-4136（2015）01-0054-03

2014-08-07］［本文编辑:李庆］