L5/S1椎间盘突出症不同入路微创手术治疗的优势及其进展

张志铭　张卫

【摘要】随着中国人口老龄化，腰椎间盘突出症的发病率已经越来越高，随着学习、工作等方面的压力，腰椎间盘突出症的发病人群逐渐年轻化，过去开放式的手术治疗方法对患者的创伤比较大，手术过程中对肌肉的剥离与牵拉，不仅损伤椎旁肌肉、韧带，对脊柱的稳定性在某种程度上也是一次破坏性的损伤。微创手术已经被越来越多的医务人员及病患所接受，因为它具有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点。L4/5水平的病变在椎间盘疾病中最常见，L5/S1椎间盘由于其生理位置的特殊性，导致其手术入路的要求也有异于其他椎间盘病变的手术入路。

【关键词】L5/S1；椎间盘突出症；微创；入路；治疗

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0779-01

传统开放手术的弊端：研究表明，很多常规开放手术由于术中皮肤切口相对较长，术中需剥离椎旁肌肉、切断部分韧带组织，对患者机体损伤比较大，正是由于开放手术对椎旁肌肉软组织损伤过大[1]，从而导致患者发生术后腰背部疼痛缓解不明显，而且术后的磁共振检查发现腰背部的肌肉在术后较长时间中都出现明显的水肿和瘢痕，而且脊柱的稳定性也受到严重的冲击，增加术后复发椎间盘突出的概率。所有传统开放手术的疗效很多不够满意。

脊柱微创手术一般具有以下优点[2]：1、手术的切口小：传统开放手术的手术切口往往在100mm——150mm以上，而微创手术一般创口在10mm以内，有些创口甚至只有5mm，术中采用美容缝合，愈合以后几乎不留瘢痕，不影响术后美观。2、不给病患增加痛楚：手术大多采用局部浸润麻醉的方式，也有少数采取静脉麻醉，麻醉副作用少，患者也相对轻松，在患者睡眠的过程中就很好的完成了手术。3、术后恢复快：由于术中的损失很少，大大降低了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间明显缩短。绝大多数患者在手术完成后6-8小时可下地行走，12-24小时肛门排气即可进食，3-4天出院，7天的样子就基本恢复，费用相对降低。4、出血量极少，大多数患者手术过程中出血量控制在30ml以内，手术的视野非常清晰，血管处理的更精细，各种现代化技术的应用，术中几乎不出血。5、术后并发症少：由于暴露少，手术过程中感染的几率大幅度减低，减少了感染及脂肪液化的发生概率。

当前可以适用于L5/S1椎间盘突出症治疗的微创手术已有如下路径：

一经皮椎间孔内镜下治疗L5/S1椎间盘突出症：

该术式优点在于整个手术操作均在局部浸润麻醉下進行，整个手术过程中，患者都保持清醒状态，一旦碰触到神经，患者能够及时将情况反馈给术者，更好的保证了手术的安全性。但是在L5/S1椎间盘突出症中，由于髂嵴的阻挡，往往穿刺难以成功[3-4]。由椎间孔进入病变的L5/S1椎间盘的进针角度和位置都要在透视下进行确定，椎间孔外型与内型，穿刺针和工作通道均应以突出椎间盘为靶点[5]。美蓝可以将变性的异常髓核组织染成蓝色，在外观下可以很清楚的将病变组织与正常组织区分开来，在这样的环境下手术中可以直接切除蓝色的病变组织，很好的降低了神经被损伤的风险[6]。

二经腹的腹腔镜入路：

该入路需损伤腹膜，经肠管间的间隙抵达L5/S1的位置。术中应特别小心的牵开肠管，尤其是小肠，L5/S1水平，在血管间可发现骶骨岬，并具有较广阔的安全区域，但如果广泛暴露可能损伤横跨髂血管之上的副交感神经系统；在中线位置上有骶中间动脉，除此之外在髂血管间的区域内无其它重要血管，只有疏松结缔组织，易于分离暴露前纵韧带和L5/S1椎间盘纤维环。在L5/S1椎间盘水平血管间有较宽阔的安全区，既往有腹腔手术史者可出现肠粘连，需要施行细致的粘连松解，以便于牵开。极度的Trendelenburg体位有助于牵开肠管。妊娠和血管结构变异是腹腔镜手术的绝对禁忌证；自1993年以来，腹腔镜下前路椎间融合技术在北美和欧洲的多个医疗中心得到开展。尽管也有零星报告应用该技术可行高至L1/2的椎体间融合术，但实际应用中70%以上是L5/S1间的融合，20%以上是L4/5间隙的融合，L3/4及以上节段的融合合计不足10%。

该入路的并发症：1. 血管损伤：骶中动脉与髂静脉需特别注意术中保护；2. 医源性椎间盘突出症：这要求术中尽量将原椎间盘组织切除干净；3. 性功能障碍：主要表现为逆行性射精，主要是腹腔上神经丛的损伤；4. 椎间隙感染：金黄色葡萄球菌或真菌感染；5. 由于术野暴露差或解剖结构阻碍了暴露，以及腹腔内粘连或椎间盘炎引起的间盘前间隙粘连等导致无法行腹腔镜手术，而转为开放式手术；6. 取骨处疼痛、感染，肠绞痛、机械性肠梗阻等[7-8]。

三腰椎间盘突出的显微内镜下经关节突外侧入路：

在C臂机的定位下，定位出L5/S1椎间盘平面的棘突位置，选择旁开20mm左右的位置进针，当针尖到达关节突的外侧缘时，经透视定位确认无误，便可常规打开工作通道，接下来可以进行病变髓核摘除手术，充分松解受压迫的神经根。据统计，手术过程中没有发生过损伤神经根、硬脊膜或者导致椎间盘炎的情况。该手术入路对于极外侧型L5/S1椎间盘突出症疗效显著。

四前外侧腹膜后入路：

参照L5/S1椎间盘附近的大型肿瘤切除手术的入路有3种[9-10]，前外侧腹膜后入路可以借鉴用于L5/S1椎间盘突出症的手术中，该入路不进入腹腔，不穿破腹膜，从腰背部肌肉间抵达L5/S1椎间盘水平处，往往以髂嵴外侧不接触肠管及腹腔内重要脏器，也就避免了对其造成损伤，只需避过位于腹膜外的肾脏便可以直达靶点，术中肠管损伤小，术后很少发生肠粘连，肠麻痹时间也大大缩短。

五经腹膜正中入路：

1、下腹正中腹膜外入路：脐下2cm向下作下腹正中纵切口，切口皮肤、皮下组织及深筋膜，纵行切口腹白线，显露腹膜外脂肪，进入腹腔后注意保护生殖股神经和输尿管等结构，由于此入路经过的路径相对比较远，需要在C臂机透视下反复定位，确定L5/S1椎间盘的位置后再常规注入美蓝，将病变椎间盘染色后钳取，进行神经根松解。

2、腹直肌旁入路：沿腹直肌外侧缘纵切口，由肚脐上3-5cm处，切口皮肤及皮下组织和深筋膜，之后的路径与下腹正中腹膜外入路的操作基本相似，进入腹腔后抵达L5/S1椎间盘。在腹腔中操作的过程中需要小心牵开肠管及邻近脏器，结缔组织也可能会干扰手术区间的视野。手术过程中一旦出现肠管、血管损伤，修补、结扎也是非常困难的，因此该入路的操作过程中，目前可以用无菌球囊辅助撑开腹内肠管与脏器。

该入路也有一定的禁忌症，对于既往有前路或者后路腰椎融合手术史，开腹手术史，肥胖（达到或者超过标准体重38%），严重的心脏及血管病变疾病，恶性肿瘤，有活动性感染的患者都是此微创手术入路的禁忌对象。

展 望：

微创手术因具有在同类手术中创伤最小、不破坏腰椎结构、术后恢复快等优势，而成为近年来脊柱外科领域公认的新方法[11-12]。

在1990——2006年期间，McCormick所在的国际化医院脊柱的传统开放式手术的开展率从100%下降到18%，而微创手术的开展率已上升至90%左右[13]。

医学治疗模式的转变在微创手术技术开展的过程的得到充分体现：“生物-社会-心理”，L5/S1椎间盘突出症的各个入路的微创治疗方法都是以人性化为指导，与传统的开放式手术相比，它对患者身体和心理上的冲击都已经大大的降低。

微创手术的对于治疗L5/S1椎间盘突出症的各入路的优点上面已经大致阐述，但是各入路也有其目前难以避免的不足之处。譬如说术中C臂机等透视定位设备的应用，往往会增高医患及护理人员放射线损伤的发生[14-15]。

同时，脊柱外科领域的微创手术对实施手术的机构已经术者都有比较高的要求；要开展各个入路的微创外科手术之前，相关单位及个人都应该经过严格的培训与考核，严格掌握微创手术的禁忌症与适应症，并且非常熟练的掌握操作方式与原则，才能开展L5/S1椎间盘突出症的微创手术治疗，在不具备条件的情况下，应积极完善相关技能操作的培训，只有如此才能解除病患的痛苦，如果在经济利益驱动下贸然开展此项技术，结果导致并发症发生率过高，带来严重的后果，引起医患间纠纷。

目前L5/S1椎间盘突出症的微创手术入路正在进一步的实践与改进中，我们深信脊柱外科领域的微创手术技术的发展会越来越好，越来越快，它必将会为脊柱外科学的发展开创一片新天地。

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