产后出血的防治概述

【关键词】产后出血；预防；治疗；综述

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0664-01

产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，应特别重视做好防治工作。

1 止血 子宫收缩乏力性出血，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。①去除引起宫缩乏力的原因改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充盈。②按摩子宫腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。③宫缩剂：缩宫素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇。④宫腔填塞以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞纱布压迫止血。注意自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。如出血停止，纱条可于24-48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。⑤B-Lynch缝合适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。⑥结扎双侧子宫动脉上、下行支及髂内动脉妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上、下行支及髂内动脉，出血多被控制。以上措施均可保留子宫，保留生育机能。⑦压迫腹主动脉出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其他措施争得时间。⑧经导管动脉栓塞术（TAE）局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。⑨各种止血措施无明显效果，出血未能控制，为挽救生命在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。

2 软产道损伤所致出血 在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处裂伤。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5cm缝合。裂伤超过1cm，即使无活动出血，也应当进行缝合。血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24～48小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。由于产妇疼痛剧烈并多有休克表現，临床中常需在麻醉及生命体征监测下进行复位。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。对完全性子宫破裂或不全性子宫破裂立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。

3 胎盘因素所致出血 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若胎盘已经完全剥离但嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、挛缩，可以在麻醉状态下徒手取出；胎盘植入或胎盘穿透已明确胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫以免引起致命行产后大出血。可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择宫腔填塞纱布压迫止血、水囊压迫止血、子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞止血，如果出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及时选择子宫次全或全子宫切除术。

4 凝血功能障碍所致出血 应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。血小板：血小板低于（20～50）×10[9] /L或血小板降低出现不可控制渗血时使用；新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6～8小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原；冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dL不必输注冷沉淀。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L；凝血酶原复合物。

5 防治休克 发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。低血容量休克的早期诊断对预后至关重要；有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义；有效的监测可以对低血容量休克患者的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克患者的预后。；在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。液体复苏治疗时可以选择晶体溶液和胶体溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗；临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。

6 输血治疗 输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。产后出血、失血性休克时，机体发生自身输血（即血液重新分布以保证重要脏器心及脑的供应）和自身输液的病理生理改变以达到机体代偿作用。强调产后出血液体复苏一定是依据产后出血发生后机体发生的病理生理改变，根据产后出血量及生命体征监测情况，在规范化液体复苏治疗的基础上选择个体化的液体复苏治疗方案。同时应注意及时纠正酸中毒、保护胃肠黏膜屏障功能，维持体温也是复苏的关键。

7. 结语

由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治感染是治疗产后出血的关键[3]。同时，中西医结合治疗具有安全可靠、不良反应小等特点， 有报道将益母草与缩宫素联合使用，可使子宫收缩时间明显延长，两者协同互补，有效地达到了预防和治疗产后出血的目的[2]。综上所述，临床应针对产后出血的不同原因，合理选择疗效最佳的治疗方案[4]。

参考文献

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志，2014：49（9）：641-646.

[2]中华医学会重症医学分会.低血容量复苏指南[J].中国实用外科杂志，2007：27（8）：581-587.

[3]聂淑慧.益母草联合缩宫素治疗产后出血100例[J].陕西中医，2011，33（11）：1525-1526.

[4]周旭，贾莉，常冬梅，等.产后出血最佳治疗方案研究[J].检验医学与临床，2014，11（17）：2415-2416.