超充术对前牙根尖区骨缺损治疗的CBCT研究

孙立洲 陆洋 许楠

【摘要】目的：运用锥形束CT（CBCT）三维重建技术观察根管超充术对前牙根尖周骨缺损的长期疗效，以探寻根尖周骨缺损保存治疗的可行性。方法：根据纳入标准，选取128颗根尖孔发育完全且患有根尖周炎前牙。以简单随机法分为实验组和对照组。实验组患牙以vitapex为根充糊剂行根管超充术。对照组患牙以常规糊剂加牙胶尖行根管充填，结合根管外科手术治疗。两组均定期复查，进行对比。结果：术后患者不适症状消失，唇腭侧牙龈瘘管愈合，CBCT示根尖骨缺损范围逐渐减小，新骨形成，骨密度较正常骨组织一致，实验组和对照组无统计学差异。结论：vitapex超填后可直接作用于根尖病灶区，有效抑制根尖致病菌及毒素，诱导新骨沉积。根管超充术较传统方法创伤更小，并且使药物直接作用于被病灶区，对一定范围的根尖周骨缺損有更为显著的疗效。

【关键词】根管超充术；根尖区骨缺损；保存治疗；CBCT

【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0571-01

根管治疗对于根尖周炎的治疗效果显而易见。但具有较大范围骨缺损的根尖周脓肿仍然需要结合根尖手术，使患者对治疗产生恐惧。Vitapex是以氢氧化钙为主要成分的根充糊剂，它有助于促进牙骨质和牙槽骨再生，促进根尖周组织的钙化。Soares等[1]提倡药物和根尖周组织直接接触，从而促进根尖周骨诱导。基于以上研究的根尖周骨缺损的保存治疗以其创伤小，操作简便逐渐得到患者和临床医师的认可。同时，随着锥形束CT（CBCT）在口腔影像学中的应用使得清晰的三维成像日益成为现实。CBCT以三维角度拍摄，避免了二维平片固有的影像重叠、扭曲变形等缺陷，因此得到越来越广泛的应用。我科自2010年开始应用CBCT技术观察不同治疗方法对根尖区骨缺损愈合的影响，取得了良好效果，特报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料选取2010年5月至2013年5月在我科就诊的患者110例，男57人，女53人，年龄14至55岁，共128颗患牙。其中有瘘道型52颗，无瘘道型76颗。对患牙进行常规临床检查，结合影像学辅助检查。

纳入标准：①患牙诊断为根尖周炎伴根尖区骨缺损。②CBCT示根尖骨缺损范围，冠状位近远中及矢状位唇舌向直径均在0.5～1.6cm。③患牙有治疗和保留的价值，无根吸收及钙化。④患者均知情同意，至少在3年之内能按时复诊。排除标准：①患牙合并有牙周炎，牙隐裂等使疗效难以评价。②乳牙和根尖孔未发育完全的年轻恒牙。

1.2材料实验组：比塔派克斯糊剂（日本森田株式会社），主要成分为氢氧化钙，碘仿，硅油及其他成分。对照组：美松永久根充糊剂（法国赛普敦公司），牙胶尖（天津达雅鼎医疗器械有限公司）

1.3分组以简单随机法将符合纳入标准的128颗患牙分为实验组和对照组各64颗。

1.4治疗步骤术前向患者讲解病情，征得患者同意并签署知情同意书。对照组：常规根管治疗结合根尖部手术。实验组：术前拍摄CBCT影像学检查，了解根尖周组织骨质破坏情况，根管长度、形态、弯曲度等。患牙常规开髓，揭髓室顶，拔髓。根尖预备时打开根尖孔，使感染物能通过根尖孔排出。采用逐步后退法预备根管，3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗。隔湿、干燥根管后，用cp棉捻暂封一周。符合根管充填要求后，实验组用注射型vitapex将糊剂注入根管。根充后用光滑髓针绵捻加压，螺旋充填器输送，使糊剂充分充填至死腔。术后拍摄CBCT检查，要求糊剂与缺损之骨壁紧密接触，不留空腔。术后每3个月定期复查，拍摄CBCT，对根管及根尖进行再次预备与充填。治疗后3年对患牙进行疗效评价。

1.5疗效评价

成功：①根管治疗后患牙根尖周炎症消失，无瘘道，无任何临床症状，咀嚼功能好，咬合正常。②CBCT影像显示：患牙根尖部低密度骨质破坏影消失，新骨组织形成。

进步：根管治疗后无瘘道，但仍有轻度叩痛，CBCT显示根尖部低密度骨质破坏空间缩小，但仍存在。

失败：有临床症状，肿痛不能咀嚼，CBCT显示根尖部骨质破坏区较大。成功及进步病例均视为有效。

复诊内容包括：①有无自发痛，咀嚼痛，患牙咬合功能是否良好。②牙体有无松动，叩痛。③CBCT影像（根尖周情况）。主要观察指标：两组患牙治疗后疗效、CBCT影像表现及不良反应。

1.6统计学处理采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析。

2结果

2.1两种治疗方法的3年疗效比较见图表。

组别成功进步失败合计有效率实验组3616126481%对照组3118156477%实验组成功36例，进步16例，有效率为81%，对照组成功31例，进步18例，有效率为77%，两者差异无统计学意义（P>005）。

2.2不良反应根管治疗完成后两组病例均出现不良反应病例，其中实验组为6人，发生率10%。对照组为13人，发生率24%。主要表现为较轻微胀痛，咀嚼不适，一周左右症状消失，视为正常药物刺激反应。

3讨论

3.1根尖区骨质缺损的治疗手段根尖周炎表现为反复发作的根尖周脓肿和进行性的根尖区骨质破坏，这些损伤严重影响对根尖周病变的治疗效果。对于存在骨缺损的病例，单纯根管治疗无法取得理想效果，临床上多采用根尖手术，根管倒充术，以封闭敞开的根尖，但手术创伤大。新型材料无机三氧化聚合物（MTA），具有良好的生物相容性，能促进根尖硬组织形成[2，3，4]，由于治疗费用高，目前基层医院较难普及。有报道，以糊剂和牙胶尖为根充材料的一次法根管治疗术同样具有可靠性，但要求严格掌握适应证。研究显示，适当浓度Ca（OH）2可以刺激碱性磷酸酶（ALP）的分泌，Ca（OH）2作用下骨组织培养液中无机PO43-浓度也呈现有意义的变化。局部无机磷浓度升高，以及Ca2+和碱性pH值，即为骨矿化沉积的有利条件，又能中和细菌分解的内毒、酶、有机酸等炎性物质。单独使用氢氧化钙可增加粪肠球菌对牙本质上Ⅰ型胶原的黏附力，促使形成细菌生物膜，导致难治性根尖周炎。Vitapex中氢氧化钙创造碱性环境，中和酸性代谢产物；碘仿遇组织液释放出游离碘，通过缓释作用抑制细菌生长，硅油具有流动性和渗透性，利于扩散。以上特点对根尖区骨缺损的治疗均具有一定的优势和针对性。

3.2根尖骨缺损保存治疗中vitapex根管超充术的三维控制对于骨缺损根尖周炎在根管治疗过程中，因根尖感染的位置不但位于感染根管，在骨质破坏区也可观察到细菌生物膜的存在[5]。常规根管治疗只能去除了根管内的感染，对超出根尖的细菌性生物膜却无能为力，实验组注射型vitapex糊剂可以将药物打出根尖并充盈其下方的骨质破坏区，取得了良好的效果。随着锥形束CT的应用人们发现以往X线片二维影像，反应病变缺损的实际情况不如三维图像准确。CBCT可以排除多组织的重叠影像，对于具有骨缺损的根尖周病变，可以准确确定病变的边缘位置。锥形束CT影像技术还可以运用三维重建功能使临床医师在根管治疗术前及术中随时改变各个观察角度及层面[6]。本研究通过锥束CT影像对根尖骨缺损区域进行多层面精确测量，冠状面、轴向面、矢状面组合重建，对根尖空腔vitapex充盈度进行三维观察，在复诊过程中对药物的吸收、新骨的形成进行立体评估，不但增强了医师对病情的把握，而且大大提高诊疗效率。

4结论

本组研究通过三维观察，对比长期疗效表明，以氢氧化钙为主要用药的根管超充术，在治疗前牙根尖周炎骨缺损病例中与根管充填加根尖手术的治疗方法无显著性差异（P>0.05），但实验组的近期疗效更加明显。且根管超充术在操作过程中可控性强，更大程度上减少了患者的负担，对于一些因系统疾病而不适于手术的患者具有更高的可行性，適于临床推广。

参考文献

[1]SoaresJ，SantosS，CésarC，etal.Calciumhydroxideinducedapexificationwithapicalrootdevelopment：aclinicalcasereport.IntEndodJ.2008；41（8）：710-719.

[2]RobertsHW，TothJM，BerzinsDW，etal.Mineraltrioxideaggregatematerialuseinendodontictreatment：areviewoftheliterature.DentMater.2008；24（2）：149-164.

[3]高德，马铁军.MTA用于年轻恒牙活髓切断的临床观察[J].口腔医学，2009，29（6）：319-320，324

[4]孙燕，宋光泰.MTA用于龋源性露髓年轻恒牙部分活髓切断治疗的初步研究[J].口腔医学研究，2009，25（4）：475-477.

[5]王文胜，陈文敏，包钢.刻意再植术治疗难治性根尖周炎的预后及相关因素分析[J].口腔医学研究，2007，23（2）：182-184.

[6]李颖超，刘荣森，石校伟.老年人下颌磨牙牙根及根管的锥形束CT研究[J].中华老年口腔医学杂志，2009，7（4）：206-209.