浅谈胃十二指肠及吻合口溃疡大出血的处理

黄斌 柏亦发

【关键词】胃十二指肠及吻合口溃疡大出血处理

【中图分类号】R656.62【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0484-01

随着医疗水平的不断提高和大量抗体以及治疗药物的引进和发明，胃十二指肠及吻合口溃疡大出血已经较少出现，但是不可否认，这种并不是很常见的手术尤其是急诊处理仍然有着很大的难度，内科治疗无效，手术并发症较多就是典型的代表。如何更好的治疗这类患者以及如何进行有效地急诊处理依然是医学领域的一个难题，也已经吸引了很多学者的注意。因此研究胃十二指肠及吻合口溃疡大出血的病情特点，分析其急诊处理办法仍然是很有必要的。我院2001年10月至2010年9月收治消化性溃疡大出血患者36例，现将其诊断和急诊处理讨论如下。

一、资料和方法

胃十二指肠及吻合口溃疡大出血患者36例，其中男30例，女6例，年龄20～68岁，出血病史最长20年，最短3年。出血次数2～8次。临床表现为呕血9例，黑便5例，呕血合并黑便22例。全组依据典型溃疡病史、胃镜检查或钡餐检查诊断并经手术及病理检查证实：胃溃疡12例，十二指肠溃疡15例，复合性溃疡6例，毕Ⅱ式胃肠吻合术后吻合口溃疡3例。方法：12例经药物及内镜下非手术治疗止血；24例以止血为目的兼治溃疡等并发症行急诊手术。

二、结果

本组12例十二指肠溃疡及1例胃窦部溃疡非手术治疗止血后，胃镜显示溃疡浅小，出院后继续接受质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌治疗，随访3年以上无复发。24例手术治疗者痊愈23例，占97.6%；其中1例合并真性红细胞增多症行穿孔修补加出血血管缝扎术后1周死于再出血、多器官功能障碍综合征，病死率为2.4%。

三、讨论

1.溃疡大出血时的紧急处理

首先应迅速明确诊断，根据病史、症状及体征，重点了解呕血和便血发生的时间、次数、出血量并结合有关辅助检查结果，大多可与胆道出血及食管静脉曲张破裂出血相鉴别。对于无典型溃疡病史及体征难以确诊者，我们主张纤维胃镜检查。有休克及血压不稳者经积极补充血容量，待血压稳定后行急诊纤维胃镜检查得到确诊。胃镜检查若发现黏膜浅表性活动出血可予以局部止血治疗，既安全简便又有即刻止血的效果。

1.1热探头治疗和硬化剂注射等内镜治疗能减少出血性溃疡的急诊手术率

1.2溃疡病大出血的术前治疗原则是抗休克及迅速止血。我们遵循的处理程序如下：①首先建立良好的静脉通道，积极有效的输血、输液，给予止血剂及H2受体阻滞剂；②立即置胃管清除积血并定时多次注入冰盐水、去甲肾上腺素溶液、凝血酶等，同时抽吸胃内液体监测出血情况；③密切观察病情变化，选择最佳的手术时机。诸措施中迅速扩容是急诊治疗的关键，既往我们首选平衡盐溶液多量快速滴入，在抢救失血性休克最初30min输入1000～2000ml，可获良好的扩容效果。近年采用高渗氯化钠少量注入对失血性休克有明显疗效。

1.3我们救治的患者的液体用量为500～1000ml，患者水负荷减少，组织水肿发生可能性减少，当微循环、组织灌注及血流动力学初步得到改善后再给予等渗液体、全血或浓缩紅细胞。我们体会输血以保证红细胞压积比为0.30～0.35较好，因为此时氧输送能力处于相对最佳状态。我们特别注意浓缩红细胞的输注，因为其提高血细胞压积比远较全血迅速，对于输全血易过敏者更适用。在扩容过程中密切观察用于纠正休克的有关指标，以决定进一步的治疗措施。

2.急诊手术时机与术式选择

胃十二指肠溃疡大出血不必强求在术前作过多的辅助检查以确诊或等待彻底纠正休克，只要心肺等主要脏器功能无严重损害，有下述任一情况存在者均应急诊手术：①首次出血在短时内发生休克，采用止血措施并在8h内输液4000ml，输血600～900ml仍出血不止或不能维持循环稳定者，②出血合并幽门梗阻或穿孔者；③反复大出血，既往有钡餐或胃镜证实溃疡病者；④经非手术治疗出血停止1～2d后再出血，出血停止期间急诊胃镜证实为溃疡病者；⑤吻合口溃疡大出血。

溃疡病大出血手术的目的在于止血和治疗溃疡病，急诊手术以胃大部切除并力争切除溃疡为首选，十二指肠溃疡肠内旷置止血效果不可靠。穿孔合并出血时争取一期切除，无切除条件者应确切缝扎周围血管，再修补。本组例手术者中40例选用了胃大部分切除术，占97.6%。

3.吻合口复发性溃疡大出血的处理

十二指肠溃疡首次手术行胃大部切除若范围不够充分，胃窦部黏膜剔除不彻底及输入袢过长等都有可能导致术后溃疡复发，其部位多在吻合口对侧空肠壁，严重时可并发出血。吻合口出血：一般术后24小时内，自胃管可吸出少量暗红色或咖啡色胃液，量约100～300ml，若术后从胃管内持续流出大量鲜血，甚至呕血或便血，应考虑吻合口出血。先行非手术治疗，禁食、止血药物、输血等，若无效，需再次手术止血。