单侧唇裂继发鼻畸形的手术修复

粱承亮　张翠翠

【摘要】 目的： 探讨单侧唇裂继发鼻畸形的手术治疗的优化模式和增加手术效果稳定的措施。方法：对32例单侧唇裂鼻畸形的患者依畸形程度和分阶段进行相应手术治疗，术后对其鼻畸形的改善程度，是否复发及新畸形的产生进行跟踪随访。结果：32例患者均获得满意的术后治疗效果，鼻畸形明显改善，随访期间，16例患者的健患侧鼻的外形基本对称，疗效稳定。结论：鼻畸形的整复是唇腭裂外科治疗中的难点，唇裂术后继发鼻畸形的整复，应该遵循序列治疗的原则，视畸形严重程度分阶段手术治疗，可以获得更佳的治疗效果。

【关键词】 单侧唇裂；鼻畸形；整复；序列治疗

【中图分类号】R62 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0164-02

唇裂患者，无论唇裂修复时间的早晚或唇裂修复时是否进行鼻畸形矫形术，都会在术后随患者的生长发育，其鼻部总会出现新的不同程度畸形。这种唇裂术后继发鼻畸形的主要表现[1]有：鼻孔大小及形状不对称，患侧鼻翼塌陷，鼻尖歪斜扁圆，鼻小柱过短或歪斜，患侧鼻底凹陷，鼻翼-颜面角呈钝角。常常需要二期手术整复这种复杂的鼻畸形。在对唇裂鼻畸形发生机制分析的基础上，我们进行相应手术设计，于2007年至2011年间对32例单侧唇裂术后鼻畸形的患者进行手术治疗，获得良好的手术效果。现报道如下。

1 临床资料

① 一般资料

2007年1月～2011年8年12月 邵阳医专附属医院口腔中心收治的单侧唇裂术后鼻畸形的患者32例，其中男性18例，女性14例，年龄8～23岁，平均17.8岁。

② 手术方法

采用鼻小柱基底及鼻翼缘设计的“飞鸟状”切口，患侧鼻小柱根部为尖端，向两侧延长到鼻穹窿部。锐性分离解剖以充分显露双侧鼻翼软骨，鼻腔黏膜与软骨间不分离，患侧鼻翼软骨大部分显露后，上提其至合适的位置，使两侧的鼻翼软骨高度一致，鼻尖高度合适，将患侧的鼻翼软骨与健侧软骨缝合固定，必要时须切断患侧鼻翼软骨内脚。鼻翼-颜面角呈钝角的患者，可通过上唇和鼻底的切口，广泛剥离和内收鼻翼外侧脚并用可吸收缝线将其缝合固定在鼻前棘。鼻小柱过短则通过将患侧鼻孔的鼻小柱处皮肤、鼻中隔黏膜外旋上提以延长鼻小柱，或者应用Millard II式唇裂修复方法来延长鼻小柱。患侧鼻底凹陷的患者采用鼻底梭形切口，达到鼻孔大小一致、消除凹陷和内收鼻翼外侧脚的目的。有牙槽裂的患者需行牙槽裂的植骨修复术，以使两侧的骨性鼻底接近对称。术后应用硅胶管鼻撑支撑两侧鼻孔。

2 结果

32例患者均获得满意的治疗效果，所有病人傷口一期愈合，无感染，随访期间未发生因手术而产生的新的鼻畸形。手术后两侧鼻孔基本对称的有18例，27例患者的鼻翼塌陷得到明显改善，24例患者的鼻小柱得到延长。20例患者的鼻孔形态明显改善，6例无明显改善。术后所有患者进行了随访，时间为12月～36月，2例患者中途失去随访，大部分患者的疗效稳定，有8例患者一年后的鼻子的外形有轻微改变，这8例患者均为8～14岁的患者，可能是生长发育的后续变化。1例21岁患者术后18月是因外伤致鼻子骨折而影响外鼻形态。12例遵循唇腭裂序列治疗的患者和4例轻微的鼻畸形的患者随访14～36月后，鼻外形无明显改变，健患侧的鼻外形基本对称，疗效稳定。

3 讨论

① 单侧唇裂鼻畸形的发生机制对手术的影响

目前对唇裂鼻畸形的发生，国内外已有所共识[2]，单侧唇裂鼻畸形的形成是因为在胚胎发育期，神经嵴细胞的错位迁移和组织移位，患侧鼻翼软骨外侧脚、鼻软骨囊发育缺陷，以及随胎儿发育，口周肌力不平衡产生的异常牵引，这些因素共同导致了单侧唇裂患者的鼻畸形和上颌的骨性结构异常。特别是完全性唇裂患者，左右两边肌肉不对称，口轮匝肌连续性破坏，导致鼻小柱左右肌力不平衡，造成鼻小柱向健侧明显偏斜及患侧鼻翼外移塌陷。因此，唇裂畸形越严重，其唇裂继发鼻畸形也相应严重，完全性唇裂患者在唇裂手术前后的畸形均较红唇裂或唇隐裂患者严重很多，相应涉及的鼻畸形种类也较多，如鼻翼塌陷、鼻尖歪斜扁圆，鼻小柱过短或歪斜，患侧鼻底凹陷，鼻翼-颜面角呈钝角在完全性唇裂患者中均表见，而在红唇裂或唇隐裂患者则表现不明显，后者多表现为鼻孔大小及形状不对称，且轻微。红唇裂或唇隐裂患者鼻畸形整复多数手术小而不复杂；完全性唇裂患者因先天发育缺陷所致的原发性各类畸形及唇裂手术后继发的各类后天发育所致的畸形极为复杂，因此其手术大且复杂，往往需分多次进行，逐步改善鼻子的外形[3]。目前国内外已有不少的学者对唇裂整复手术的同时，对唇裂鼻畸形进行初期矫正，以早期使患侧鼻在相对正常的状态下生长发育。这种手术的开展，对减轻唇裂术后继发的鼻畸形有很大的帮助。但无论何种手术方式的设计，对健、患侧鼻翼及鼻尖作何种处理，其后期出现继发鼻畸形而需II期鼻畸形整复手术治疗多属必然。

② 单侧唇裂继发鼻畸形手术时间的选择

单侧唇裂继发鼻畸形手术时机的选择，长期以来一直存在争议，不能达成统一的观点。这也是由单侧唇裂鼻畸形比较复杂的病理形成机制和多变的临床表现所决定的。多数学者主张16-18岁，鼻的发育基本完成后方进行根治性的鼻整形，以避免早期手术对鼻生长发育产生的影响[4]。但目前国内外已有越来越多的学者在唇裂整复手术的同时，对唇裂鼻畸形进行初期矫正，可以改善鼻畸形的程度，并有很多成功的报道。Sitzman[5]报道的经验有力的证明了这种观点；国内潘宝华[6]等也报告此类手术的成功病例。唇裂患者，特别是完全性唇裂患者，在学龄期的7～8岁时，鼻畸形的表现最明显，它直接破坏病人的容貌和形象，对患儿的心理和社交产生巨大的负面影响。因此有相当多的学者主张对鼻畸形严重的患儿，在学龄前期（6～10岁）进行初步的鼻畸形整复，以增加患儿的自我认同感，减少其心理的负面影响；待其鼻子生长发育成熟后再进行根治性的鼻整形。

③ 手术方法

单侧唇裂术后鼻畸形整复的手术方法众多，效果也大致接近，目前尚没有任何一种手术方法可以适用于所有类型的唇裂术后鼻畸形的患者，各种方法各有优缺点。因此，手术方案的确定需根据不同患者的畸形情况来决定，我们主张分阶段、有计划、循序渐进的实行序列治疗，以获得良好的长期稳定的疗效。

单侧唇裂术后轻微的鼻畸形的患者，应该在其鼻子发育稳定后进行根治性的整复手术，这些患者往往是先天性单侧I度唇裂和浅II度唇裂的患者，多为鼻翼外侧脚及鼻翼软骨、鼻孔形态及大小的畸形，很少出现鼻小柱的畸形。根治性手术时在梨状孔周围向内广泛分离，就可使鼻翼外侧脚无明显张力下拉向中线并复位，将其缝合固定于鼻前棘的合适骨膜上；鼻翼软骨轻微塌陷和外移位者，可在分离显露患侧的鼻翼软骨后，将其悬吊于健侧的侧鼻软骨来矫正，可采用埋针导线法；鼻孔大小、形态可视健侧来进行手术。本组患者中有4例为此类轻微鼻畸形的患者，均在19～23岁间进行根治性的鼻畸形整复治疗，此前鼻子未接受任何治疗，均取得很好的外鼻形态。

单侧唇裂术后严重鼻畸形的患者，绝大多数是先天性单侧III度唇裂和深II度唇裂的患者，这些患者可以出现所有类型的唇裂术后鼻畸形，往往需要分阶段多次手术治疗。本组有28例患者为此类严重鼻畸形的患者。对于这些病人，多需要遵循唇腭裂序列治疗的漫长疗程，手术次数多，对病人及家属在经济、时间和精神上都是沉重的负担。目前这类唇腭裂患者的鼻畸形可分三阶段进行治疗。首先是在接受唇裂整复术时，国内已有很多学者同期进行初期鼻畸形的整复术；但本组患者年龄较大，在整复唇裂时均未行鼻畸形整复术。第二阶段是在学龄前期和学龄期（6～14岁）进行初步的鼻畸形整复，可施行的手术包括：恢复患侧鼻翼脚的水平高度，使之与健侧对称；延长患侧的鼻小柱长度；重建患侧鼻嵴和鼻孔大小；初建患侧鼻底形态（包括牙槽裂植骨修复术）。完成此阶段的治疗，可以为患者根治性鼻畸形整复创造更好的基础，可能获得更佳的治疗效果。本组中的8例8～14岁患者进行的鼻畸形整复术属于此阶段的治疗，虽然8例患者一年后鼻子的外形有轻微改变，但仍较术前有明显的改善，患儿及家长均比较满意术后的鼻部外形。第三阶段是在鼻子发育稳定后进行根治性的整复手术，多在16岁以后进行；可施行的手术包括[8]：软骨植入鼻成形术，鼻中隔成形术，延长患侧的鼻小柱长度；鼻小柱歪斜矫正；重建患侧鼻嵴和鼻孔大小；重建患侧鼻底形态；鼻翼外侧脚的矫正；鼻孔成形术。本组中20例患者的手术属于此阶段的治疗，均明显改善鼻畸形；特别是其中12例得到良好的唇腭裂序列治疗的患者，患侧鼻子的形态接近健侧的鼻子外形，鼻畸形的改善更加明显且稳定不变。

总之，鼻畸形的整复是唇腭裂外科治疗中的难点，对于唇裂鼻畸形和唇裂术后继发鼻畸形的整复，应该遵循序列治疗的原则，视畸形严重程度分阶段手术治疗，可以获得更佳的治疗效果。因我国经济发展的不平衡所带来的医疗水平的参差不齐，有相当多患者的鼻畸形非常严重而没法得到序列治疗，手术很难做到完美。口腔颌面外科医生在临床工作中，应对每个患者仔细测量和设计手术方案，精细操作，综合运用各种修复方法，以期得到满意的效果；同时对于未接受第一和第二阶段鼻整复手术的严重畸形的患者，期望通过最终的一次手术矫正其全部的鼻畸形是不现实的，外科医生应适度整形，不奢求完美。

参考文献

[1]吴忆来，杨育生，张勇，等. 单侧唇裂术后鼻畸形整复方法的探讨. [J]. 中国口腔颌面外科杂志， 2006， 4（4）：251-254

[2]乔丽平，杨连平. 单侧唇裂鼻畸形形成机制研究进展. [J]. 口腔颌面外科杂志， 2004， 14（4）：376-378

[3]Byrd HS， El-musa KA， Yazdani A. Definitive repair of the unilateral cleft lip nasal deformity. [J]. Plast Recontsr Surg. 2007， 120（5）：1348-1356

[4]辛海龍，谢爱国，谭谦. 自体耳软骨联合硅胶假体在唇裂II期鼻畸形整复中的应用. [J]. 中国美容医学， 2008，17（3）：351-353

[5] Sitzman TJ， Girotto JA， Marcus JR. Current surgical practices in cleft care unilateral cleft lip repair. [J]. Plast Recontsr Surg. 2008， 121（5）：261e-270e

[6] 潘宝华，夏炜，卢丙仑，等. 单侧唇裂继发畸形整复术式改良. [J]. 中华整形外科杂志， 2008， 24（4）：282-284