胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床观察

刘乐

【摘要】目的：对胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床观察。方法：23例足踝部软组织缺损，采用胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣移植修复治疗。结果：23例患者术后皮瓣均移植成功，创面修复良好，皮瓣质地优良，外观及功能满意。结论：对足踝部软组织缺损的患者进行胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣修复手术，移植皮瓣具有较高的成活率，该皮瓣具有血管恒定，切取简单，血供丰富且不牺牲主要动脉，外形美观的优点。

【关键词】胫后动脉；足；踝；软组织缺损；穿支皮瓣

【中图分类号】R658.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0205-01

足踝部位在人类日常活动中起着重要的作用，但存在的受损伤系数也较大，尤其是足踝部的软组织损伤对于患者日常生活的影响非常大。足踝部软组织损伤经常伴有肌腱、跟腱以及骨等深部组织的损伤与暴露，这些部位软组织覆盖少、自我修复和抗感染能力差，导致创面的修复造成较大的难度。我院于2012年8月-2013年6月之间收治23例足踝部软组织缺损患者，运用胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣进行修复创面，获得较为满意的修复效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料收集2012年8月-2013年6月之间我院收治的足踝部软组织缺损患者23例的病历资料。女性患者10例，男性患者13例；年龄为8.3-49.6岁，平均年龄为（26.44±3.21）岁。因重物坠落致伤的患者为5例，因交通意外致伤的患者为16例，因机械碾压致伤的患者为2例。来院就诊时，缺损部位在内踝部9例，足背部8例，足跟部6例。

1.2方法

麻醉成功后，创面彻底清创清洗，更换器械手套后，以胫骨内侧缘缘后侧1cm处为皮瓣的轴线，于此轴线附近多普勒沿胫后动脉走行标记出各支穿支穿出点位置，根据创面位置选择1支合适的穿支为营养血管，其应位于最临近创面且皮肤健康良好处，该穿出点即为皮瓣旋转点。沿着皮瓣后缘皮肤，在深筋膜浅面向轴线分离，寻找术前定位的穿支血管，根据穿支位置将皮瓣设计成螺旋桨状，穿支显露后切开皮瓣前缘，向穿支部会师后，再在穿支旁切开深筋膜向深层解剖，以此穿支为旋转点，切取下皮瓣后逆行转移修复创面，供区直接缝合或植皮。

1.3统计学分析对本文所得实验数据均采用SPSS14.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

2结果

所有患者术后皮瓣均移植成功，应用皮瓣面积最大为14*5.0cm，最小9.0*4.0cm，22例患者皮瓣移植后存活良好，1例患者皮瓣的远端逐渐出现肿胀、发紫，未出现张力性水泡，予抬高肢体、放血后皮瓣存活，愈良良好，未合并感染及血肿形成，皮瓣的成活率为100%。其中，2例患者出现感染，1例患者产生张力性的水疱现象。对患者进行2-7个月回访时，22例患者缺损部位恢复较好，血液可正常运行，对手术结果较为满意，无需再次进行修复手术。1例患者皮瓣移植部位不理想，皮瓣出现臃肿现象，需进一步进行修复治疗。治疗结束后皮瓣不良现象消失，对表面修复效果非常满意。总体来说，术后患者皮瓣质地良好，外形自然美观，对日常行走活动无明显影响，患者对外观及功能满意。

3讨论

小腿及足踝部軟组织缺损常遗留有骨、肌腱外露，必须使用皮瓣移植修复，

既往多选用吻合血管游离皮（肌）瓣或带主干血管蒂皮瓣移位修复，皮肤软组织缺损的修复难题基本得以解决，但是传统皮瓣需要切取皮肤、全层皮下组织、深筋膜，术后部分病例受区出现外形臃肿，功能恢复不良，皮瓣供区的外形与功能也受到明显损害。因此，如何最大程度上恢复受区的功能与外形，同时又能将供区损伤减少到最小，一直是皮瓣外科领域致力研究的课题。

小腿内侧皮瓣于1983年由张善才[1]首先报道，该皮瓣血管蒂长，口径粗，皮瓣质地好，供区较隐蔽，皮瓣切取面积大，临床上应用灵活，使用方便，然后，皮瓣切取后将损伤1条主要血管，当胫前动脉血运欠佳时切取此皮瓣可能致严重后果。对于小腿内侧皮瓣，如果以单一皮支或肌皮支作为皮瓣的血管蒂行皮瓣移位，这样可避免牺牲胫后动脉、影响下肢血运的缺点，血运的重建也更符合生理状态。Koshima[2]于1989年报道了基于腹直肌肌皮穿支的脐旁皮瓣重建腹股沟区及舌的临床应用，皮瓣仅切取皮肤和薄层皮下组织，不携带深筋膜、肌肉和运动神经，供区损害小，同时设计灵活，穿支皮瓣逐渐在整形外科界推广。穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血，包括皮肤和皮下组织的一种轴型皮瓣。穿支皮瓣可以游离移植亦可以带蒂转移，然而，游离移植手术技术要求显微外科技术，要求有显微外科器械，技术要求较高，不适宜于基层医院使用。2007年Hyakusoku[3]正式提出了穿支带蒂螺旋桨皮瓣的概念，其有3个特点：1、仅穿支血管为蒂，穿支血管即为螺旋桨的旋转轴杆2、皮瓣为岛状，以穿支血管为界分为较大的皮瓣头部（大浆，用于覆盖受区创面）和较小的皮瓣尾部（小桨，用于闭合供区）3、皮瓣旋转可达180°。

胫后动脉穿支皮瓣以胫后动脉穿支血管为蒂，有以下特点：1、其不牺牲胫后动脉主干，不影响足的血供2、穿支蒂部携带组织少，皮瓣移位时，克服了筋膜皮瓣蒂部臃肿的缺点，减少了蒂部卡压的机会，3、且胫后动脉穿支皮瓣移位血液循环状态是生理性[4]，避免了静脉高压反流所致的皮瓣肿胀，4、皮瓣供区胫后动脉穿支较为恒定，多为肌间隙或肌间隔穿支，手术操作相对简单。胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣修复足踝部创面时，选用的穿支血管远离创面，且口径较粗，血供可靠；利用与缺损相对180°的健康皮肤，切取主要在小腿中下段内侧，皮瓣较薄，质地相对较好，皮瓣质地、颜色、厚薄均与足踝部相近，且不携带深筋膜，修复受区外形不臃肿，皮瓣可不携带大隐静脉和隐神经，减少了对足的静脉回流和小腿内侧皮肤感觉的影响负荷；不需要吻合血管，减小了手术风险，适合基层医院应用；皮瓣蒂部只带穿支血管，增加皮瓣旋转的灵活性与方便性。胫后动脉穿支皮瓣的应用大大减轻了小腿供区的畸形，提高了修复效果，实现了皮瓣由“粗制”向“精制”的转变，组织修复也不再停留在创面的覆盖，而是要求达到功能和外形上的修复最佳状态，符合“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则。

本次研究中，23例患者運用此方法手术，皮瓣均移植成功，成活良好。仅有一例术后发生静脉危象，系因为患者术后未遵医嘱摆好体位，导致皮瓣局部压迫所致，经换药、放血后皮瓣存活。此组病例对于感染创面先一期清创VSD负压引流，待创面清洁时再行皮瓣修复，术中均彻底清创，严格无菌操作，术中彻底止血，术后充分引流，故此组病例无感染发生。且皮瓣质地外观良好，患者外观功能满意，无需再次手术皮瓣整形。

皮瓣设计切取时，需注意：1、皮瓣的大桨长度，应大于轴点至缺损末端的长度，以防皮瓣切取后组织皱缩、长度减少2、穿支血管轴点上下的皮瓣宽度要相等，避免旋转缝合后蒂部有侧向张力压迫穿支。而Blodeel[4]提出穿支皮瓣的术中操作的主要规则：1、先做皮瓣一侧的有限切口，将皮瓣向一侧提起，用肉眼观察和（或）单项多普勒探测，寻找主要的穿支血管。根据术中穿支血管的具体情况，再将皮瓣进行调整。如果不能切取穿支皮瓣，亦可转为切取传统的肌皮瓣。2、在发现更大的穿支血管前，保留每一个出现的穿支血管3、选择最好的穿支血管。4、选择最容易解剖的穿支血管。5、仅在皮瓣完全游离后以血管夹阻断所选定穿支血管以外的其他穿支血管，证实皮瓣血供可靠后才切断不需要的穿支血管。

综上所述，运用胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣修复缺损的足踝部位软组织血供可靠，外观美观，不牺牲主干血管，供区损伤小，在临床中应用价值较高。

参考文献

[1]张善才，李金明，宋克勤，等.小腿内侧游离皮瓣的临床应用.[J].中华外科杂志，1983，21（12）：743-745.

[2]KoshimaI，SoedaS.Inferiorepigastricarteryskinflapswithoutrectusabdominismuscle.BritJPlastSurg，1989，42：645-648.

[3]HyakusokuH，OgawaR，OkiK.Theperforatorpedicledpropellerflapmethod：roportoftwocases.JNipponMedSch，2007，74（5）：367-371.

[4]张世民，徐达传，俞光荣等.皮瓣的发展与临床应用进展.中国临床解剖学杂志，2006，24（2）：228-229.

[5]BlondeelPN，MorrisSF，HallockGG.PerforatorFlaps：Anatomy，TechniqueandClinicalApplication.St.Louis：QualityMedicalPublishingInc.2006：4-67，116-126.