早期肠内营养预防脑出血术后应激性溃疡的临床研究

赵金霞

摘要：目的探讨早期肠内营养对脑出血术后应激性溃疡的预防作用。方法将108例脑出血术后昏迷患者随机分为早期肠内营养组（EEN组）和延迟肠内营养组（DEN组），各54例。EEN组患者在脑出血术后24 h内给予肠内营养，DEN组患者72 h内给予静脉营养，72 h后无消化道出血方给予肠内营养，观察并比较两组患者应激性溃疡的发生率。结果EEN组应激性溃疡的发生率低于DEN组（P<0.05）。结论对脑出血术后昏迷患者给予早期肠内营养可减少应激性溃疡的发生，改善疾病预后。

关键词：脑出血术后;早期肠内营养;应激性溃疡

中图分类号：R743R255文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.050文章编号：1672

1349（2015）01012102

脑出血是临床常见病、多发病，应激性溃疡是脑出血的常见并发症之一，发生率高达14% ～76%[1]，脑出血越重，其发生率越高，而且预后越差。而脑出血需手术治疗患者，尤其术后昏迷患者，往往颅内出血量较大，病情较重，发生应激性溃疡的几率更大。本研究观察2010年1月—2012年12月收治的脑出血术后仍昏迷的患者108例，采取早期和延遲肠内营养对应激性溃疡出血的预防作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集我院2010年1月-2012年12月住院的脑出血术后昏迷患者108例，男67例，女41例，年龄43岁～80岁。入院后经CT证实为脑出血，均行颅内血肿清除术和/或去骨瓣减压术。按随机原则分为早期肠内营养组（EEN组）54例，男34例，女20例;延迟肠内营养组（DEN组）54例，男33例，女21例。两组GCS评分、性别比、年龄构成、出血部位等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入标准符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订诊断标准[2]。 经颅脑 CT 检查，符合脑出血改变，均于 12 h 内入院;临床表现有意识障碍或/和瞳孔改变。均行开颅血肿清除术和/或去骨瓣减压术。当出现下列情况之一时，即可诊断为应激性溃疡[3]：胃液隐血检验结果连续3次出现（+）;便隐血检验结果连续3次（+）;呕吐物标本隐血检验结果≥（+）;排黑便，隐血试验（+）。排除标准：脑干功能衰竭，濒死状态，既往有消化性溃疡史、门静脉高压或出血性病史，术前已发生呕血者。

1.3方法所有患者均给予重症监护、脑出血常规治疗，均给予西咪替丁0.2 g静脉滴注，每8 h一次。因患者处于昏迷状态不能经口正常进食，入院后即常规留置鼻胃管。所有病例于术后每12 h查胃液隐血1次，如有大便，每日检验便常规及隐血。所有患者每日所需热量按（25～30）kal/（kg·d）计算。

1.3.1EEN组术后12 h血流动力学稳定开始鼻饲，每次鼻饲前用注射器回抽胃内容物，如无异常即可鼻饲。第1天饲以米糊，1次/4 h，每次100 mL，无潴留逐渐加量至每次200 mL。术后第2天鼻饲肠内营养液500 mL，采用重力滴注法以（45～70）mL/h的速度缓慢胃管内滴注，间隔饲以米糊、果蔬汁、牛奶等。第3天鼻饲肠内营养液（1 000～1 500）mL，滴注速度可加快至（100～150） mL/h，间隔饲以米糊、果蔬汁、牛奶等。

1.3.2DEN组术后72 h内采用静脉营养支持，72 h后无消化道出血方给予鼻饲（鼻饲方法同上）。

1.4统计学处理计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组1周后应激性溃疡出血发生率比较，EEN组应激性溃疡出血发生率明显低于DEN组（P<0.05）。详见表1。

3讨论

应激性溃疡是脑出血等危重症常见的并发症之一。它是指机体在各类严重创伤、危重疾病等应激状态下，发生的胃、十二指黏膜的急性病变[4]。胃镜下表现为糜烂、浅溃疡及渗血等，临床表现为腹痛、呕血、黑便等消化道出血症状，严重者可出现消化道穿孔，使患者的病情恶化、死亡。其发病率高，使原发疾病治疗困难，死亡率增加，是临床医生必须密切关注的并发症。

脑出血并发应激性溃疡一般认为因下丘脑及低位脑干自主神经中枢功能改变，神经体液平衡失调引起各因素共同作用的结果[5]。①由于脑出血后脑水肿及颅内压增高等形成强烈的应激因素，直接或间接影响下丘脑、脑干边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的相互作用，使胃十二指肠黏膜的血供减少，胃液分泌增多，局部血流减慢，pH值降低，造成局部充血、糜烂、坏死和出血，最终导致广泛性黏膜病变形成应激性溃疡。②某些神经肽类物质能影响胃黏膜的血管舒缩功能，参与应激性溃疡的形成。③肾上腺皮质激素分泌增高，正常的血浆皮质醇生理节律和反馈调节机制紊乱，促进胃酸和蛋白酶分泌，而胃酸和蛋白酶是溃疡形成的主要因素。④胃肠道的氧自由基大量产生，破坏胃黏膜细胞的完整性，使其糜烂形成溃疡[6]。本组患者出血量较大，脑水肿明显，均需手术治疗，术后仍处于昏迷状态，故病情危重，且合并手术应激，故应激性溃疡发生率较高。

早期合理的肠内营养可以促进胃肠激素分泌，促进胃肠黏膜生长和刺激黏膜细胞的更新，直接或间接保护肠道的正常结构和维持肠道的生态平衡。且肠内营养能直接中和胃酸，维持胃内正常pH值，保护胃黏膜，有效地防止应激性溃疡的发生。此外，EEN还可以为肠道黏膜的修复提供重要底物（如谷氨酰胺及膳食纤维等）[7]。而延迟肠内营养或完全肠外营养使肠道长期静息、菌群失调、肠黏膜萎缩、肠道菌群移位等，引起全身炎症反应，甚至出现多脏器功能障碍综合征。本组患者昏迷而不能经口进食，若昏迷时间长而不给予合理营养支持，必然导致较为严的营养缺乏。与DEN相比，EEN支持具有符合胃肠生理功能、简单方便、安全有效、经济实用等优点。

本研究结果表明，对脑出血术后昏迷患者给予早期肠内营养出现应激性溃疡发生率明显低于延迟肠内营养者，且应激性溃疡的严重程度亦较低。脑出血术后昏迷患者在积极降低颅内压，防治脑水肿，减轻下丘脑、脑干损害等根本治疗措施外，应早期实施肠内营养，不仅减少应激性溃疡的发生，同时在降低病死率，减少并发症和促进患者康复方面均有积极的临床意义。

参考文献：

[1]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡预防在临床中的重要性专家研讨会议纪要[J].中华医学杂志，2002，82（14）：939940.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点（1995 ）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

[3]傅小君，许信龙.重型颅脑损伤术后应激性溃疡的预防[J].急诊医学，1999，8：433.

[4]罗彬，于永福.危重症患者应用奥美拉唑预防应激性溃疡的疗效分析[J].新疆医学，2009，38（12）：8384.

[5]张淑敏，姚琳芳，马凤琴，等.急性脑血管病并发多器官功能失常综合症临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2000，17（6）：360361.

[6]龚筱倩.早期干预对预防急性脑卒中后应激性溃疡的预防作用[J].临床神经病学杂志，2001，14（6）：367368.

[7] Nieuwenhuijzen GA，Deitch EA，Goris RJ.Infection，the gut and the development of the multiple organ dysfunction syndrone[J].Eur J Surg，1996，162（4）：259.

（收稿日期：20140304）

（本文编辑王雅洁）