胆囊切除三种手术方法的临床价值比较

阴红明 朱秋秋 王涛武 梁庭明

摘要：目的： 评估胆囊结石传统剖腹胆囊切除、小切口胆囊切除和四孔腹腔镜胆囊切除三种手术方法的价值。方法： 回顾性分析近四年来90例胆囊结石患者的临床资料，每组30例。结果： 传统剖腹胆囊切除术手术时间平均71 min ，术后住院平均11d 切口长10-14cm术后胆瘘、感染、出血、残石等并发症 例。小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除术上述数据明显低于传统剖腹胆囊切除术。结论： 提示后二种手术方法均是目前治疗胆囊结石的常用方法，微创手术是今后外科发展的方向。

为对比胆囊传统剖腹切除[1]、小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除 [2]三种手术方法的优缺点。，对2011年2月-2015年2月所完成的胆囊手90例，每组选择30例，对90例患者病历资料进行回顾性分析。

1、资料和方法

1.1 一般资料

选择90例患者，男43例，女47例，年龄18-73岁（平均48.5岁）。三组术前依据病史、体征和超声检查明确诊断，CT、MRI和胆囊造影不列为常规检查项目，急诊手术排除在外。术前禁食6-12小时，入室后开放静脉，监测血压，心率、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳行气管插管全身麻醉。

1.2 手术方法

1.2.1传统剖腹切除术取上腹部探查或肋缘下斜切口，一般长10-14cm。

1.2.2小切口胆囊切除术取腹直肌切口，长3-5cm宁上勿下，宁右勿左。

1.2.3腹腔鏡胆囊切除术按常规打4个孔人工气腹下进行手术。

1.3传统剖腹切除术、小切口胆囊切除术、四孔腹腔镜胆囊切除术和单孔腹腔镜胆囊切除术。各组的具体手术原因、术式见表1

表1 胆囊切除术的病因及术式

1.4 观察指标 观察术后恢复情况，服用用止痛剂情况、导尿例数、最高体温、几天后下床活动，手术、术后住院时间，术后并发症[5] [6]等指标。

2.结果

2.1 传统剖腹胆囊切除术30例患者中，手术时间平均55min，切口长10-14cm，术后用止痛剂22例 ，导尿18例，术后发生胆瘘、感染、出血、残石等并发症7例，手术住院平均11天。

2.2 行小切口胆囊切除术30例患者中，手术平均42min切口长3～5cm术后用止痛剂13例，导尿10例，术后感染，残石等并发症 5例，手术住院平均6天。

2.3 行四孔腹腔镜胆囊切除术30例患者中，手术时间平均43min，切口长2-3cm术后用止痛剂9例，导尿 4例，术后胆瘘，感染、出血、残石等并发症4例（6.7%），手术住院平均4天。

对于不同手术方式使用止痛剂和导尿的比较采用x2 检验，通过两两比较，结果小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术后服用止痛剂次数少于传统剖腹胆囊切除术；腹腔镜胆囊切除术后导尿次数少于剖腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术（表2-4）。

表2 术后恢复情况

表3 手术、住院时间

表4 术后并发症

3讨论

3.1传统剖腹胆囊切除术有100年历史，实践证明是治疗胆道疾患的有效方法。其手术适应证宽，术中遇到特殊情况容易被发现，且能满意地地因外理。胆道系统危重急病症应首选剖腹胆囊切除术。本术式切中长，损伤较大，术后痛苦较多，恢复慢。再者剖腹胆囊切除术用于急诊和危重病例，手术并发症发生率较高[7]；这也是它的传统地位受到挑战的原因之一，为了减少胆道损伤[8]和结石残余的发生，每位外科医师都应认真做好每例胆囊切除术

3.2小切口胆囊切除自Dubois等[3] 1982年首次报道以来 ，目前在国内已广泛应用。受腹腔镜胆囊切除术的启发，1994年5月学者用部分腹腔胆囊切除术器械，行小切口直视下胆囊切除术，效果良好。采用腹部小切口胆囊切除术以来，其切口仅3～5 CM ，故有手术损伤小、恢复快[4] 、痛苦少、住院时间短、切口感染率并发症极少等优点，所以其发展很快，很多医院已有上千例经验[5] 。本法住院费用明显低于传统剖腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术，值得在基层医院推广。

3.3腹腔镜胆囊切除术是一种高新科技，适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病，已被证明它是最少发生并发症的治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法[9] [10]。在国内外很多地区和医院已成为治疗胆囊结石的主要手段。目前60%-90%的胆囊结石患者系采用腹腔镜胆囊切除术完成的。LC手术时间最短25min术后住院最短2天，效果良好。但开展此项新技术的医院在设备、条件及医生的技术水平方面应有相当高的要求。，腔镜组在手术时间、切口长度、出血量及住院天数均短于或少于传统剖腹胆囊切除术。

3.4随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术成为人们追求的新的目标。现开展的单孔腹腔手术是在紧跟当今世界微创外科发展趋热，在他人的基础上，充分利用现有的技术条件进行改变开展的。在达到腹壁无瘢痕的同时，技术难度和手术风险均大为降低，可望成为有前途的腹壁无瘢痕化手术入路。首先，笔者对现有的手术器械进行了改良，将钛夹钳改良为加长的直角钛夹钳，胆囊固定钳亦加长且使其头端略成弧形.电凝钩裸露部分延长且略成弧形，陶瓷头部缩短缩小，避免购买国外的全关节手术器械.同时使用原有的整套腹腔镜.这样就利用了现有设备，不需要添加额外复杂、昂贵的设备。其次.改变患者的体位，让患者处截石位，术者站在患者的下部.而持镜者站在患者的左侧位.同时准备2根腹腔镜及两把钛夹钳，解剖出胆囊三角后.直接从5mmtrocar进入5mm钛夹钳处理胆囊动脉.若胆囊管较细亦可同时用5mn钛夹钳夹闭.若不能夹闭，则从5mmtorcar进入5mm腹腔镜，10mmtrocai进入大号直角钛夹夹闭胆囊管，然采用常规腹腔镜胆囊切除法切除胆囊。本组49例单孔IC只在脐部作2mm弧形切口.术毕重建脐部.因为手术瘢痕会被脐孔的皱襞所掩盖，所以患者体表无明显手术瘢痕，术后腹壁无瘢痕效果明显。因脐部是腹壁最薄弱的部位.因此经脐穿刺减轻了腹部的损伤，避免了剑突下腹壁肌肉的穿透伤，从而减轻了术后伤口的疼痛.患者能早期下床活动、早日康复.减少了住院时间及费用.加快了病床的周转，充分利用了资源。笔者手术中避免常规腹腔镜时将纱布条置入腹腔，如有少许积液就用吸引器吸引干净.这样既节约了时问又避免了纱布条对腹腔视野的干扰。同时单孔LC是将胆囊三角、胆囊床及腹腔探查完毕.最后取出胆囊。而常规IC取出胆囊后一般还要冉进行探查，这样就简化了手续，且脐部切口稍大，取出胆囊要容易很多，不会因挤压致渗液流入腹腔，特别是对结石较大或充填型结石患者，优势明显。脐部切口缝合更加直接容易，故手术时间亦短。随着器械的配套及术中配合的熟练。单孔LC手术时问会进一步缩短.对患者打击更小.较常规LC更加微创。

单孔腹腔镜要解决的关键问题是两手器械相互干扰.漏气及器械与光源平行状态问题。国外已生产出了腹腔内的全关节术器械。据悉.在最近召丌的美国克利夫兰医疗clevejandclinic）2008医学创新高峰会议上.该医疗集团公布了他们选出的年度10大医疗创新器械和治疗技术，单孔腹腔镜技术就位列其中。我院现在还没有全关节于术器械.为了克服两手相互干扰及漏气问题.笔者将左手的固定器械和右手操作器械设计成不等长，使两手不在同～平面上.同时将10mtrocar穿刺孔放在正中问，2个5mmtrocar吩别存两边稍上方形成三角关系，且能根据需要變换三角关系，同时注意trocar的穿刺深度。这样就既克服两手相互干扰，义避免了漏气，也便于操作。若操作时将右手的抓式改为握式.则操作起来更得心应手。由于器械与光源从同一孔道进入，操作时成半行状态.解剖三角时无法看清电凝钩，所以.笔者将电凝钩裸露部分延长且旱弧形，陶瓷头部缩短缩小.同时使用头端可弯曲的电予腹腔镜，可改变光源的方向。这样就解决了因平行光源引起的器械遮挡显露问题。用钛夹钳在与胆囊管呈平行状态时放置钛夹一般不易成功，而用改良的直角钛夹钳处理问题就迎刃而解了。

单孔LC和常规LC是今后外科发展的方向，自各自有一定的适应证范围且所占比重会越来越人。

参考文献：

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