剖宫产中出血量评估方法比较与相关因素分析

王镜源 邱爽 董有静

【摘要】：目的：比较剖宫产术术中出血量的 3 种评估方法以及分析影响剖宫产术术中出血量的相关因素。方法：采用称重法精确测量中国医科大学医科大学第二附属医院滑翔院区 2014年 5月到 2014 年 8 月 100 例子宫下段剖宫产患者术中出血量，与目测估算出血量和血红蛋白对比法相比较，通过分析患者的临床资料探讨影响剖宫产术中出血量的相关因素。结果：对称重测量剖宫产术中出血量、目测估算失血量与血红蛋白对比法计算出血量行非参分析，结果显示三者间有显著差异（z=7.25，p=0.01），其中称重法测量出血量（213±78ml）显著高于（P=0.005）目测估算出血量（200±50ml），也显著高于（P=0.64）血红蛋白对比法（175±64ml），产次≥2次者，术中出血量均高于初产妇（P<0. 05），硬膜外阻滞麻醉组（n= 13）术中出血量高于腰硬联合阻滞麻醉组（n= 182）（P>0. 05）。结论：术中出血量的控制与术者的临床经验有关，子宫下段剖宫产术中出血量波动范围较大，经产妇和麻醉方式等，均是影响剖宫产出血量的因素。称重法能精确的测量剖宫产术中的出血量，应值得推广。

【关键词】：剖宫产术，术中出血，测量，血红蛋白，红细胞压积

【中图分类号】R711 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0007-01

前 言

剖宫产术是产科领域中的重要手术方法。随着麻醉学、输血、输液、水电解质平衡知识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的进步，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。在剖宫产术中发生大出血是临床上剖宫产妇常见且较为严重的并发症，如果处理不当，极易威胁到产妇的生命安全。随着近年来剖宫产技术的日益成熟和推广，剖宫产率日渐升高，临床上对于剖宫产术中失血量的正常数据资料积累尚少。国外对此研究结果差异较大[1]。目前，临床上对于剖宫术出血量多采用目测估计法，已有多项研究证实，这与实际出血量误差较大，危害往往是低估出血量，延误抢救时机[2]。因此，需要精确测量剖宫产术中、至术后出血量，从而形成治疗的理论基础和判断异常出血的指南，更好地指导临床急救工作。临床实践中，术中出血量的统计通常通过以下 3 种方法来实现：（1）.通过术者的临床经验估算；（2）.通过麻醉医师对引流器的液体量和术中纱布的数量进行大致的估算；（3）.通过检验分析中的血红蛋白对比评估出血量。剖宫产手术风险较大，故术中及时准确的评估出血量就显得尤为重要。随着医学的迅速发展，剖宫产手术也不断进步。近年出现了新的技术、方法。本研究通过称重法精确测量术中失血量，并与（2）、（3）两种方法进行比较，旨在评估三种测量方法的准确性，为临床术中出血并发症管理提供参考。

1 研究对象和方法

1.1 对象

以 2014年 5月至 2014 年 8月期间在中国医科大学第二附属医院麻醉三科行子宫下段剖宫产手术的 100例患者为研究对象（腰硬联合阻滞麻醉182例，硬膜外阻滞麻醉13例，全身麻醉5例）。

1.2 方法

1.2.1 纳入和剔除标准 入选标准：选择上述时段因医学指证或社会因素同意行子宫下段剖宫产患者，且未合并明显增加出血量的疾病，所有孕产妇术前均经末次月经、月经史、孕期超声等核实，孕周无误。

排除标准：影响出血量的妊娠合并症和并发症，如妊娠期肝内胆汁淤积症、胎盘早剥、多胎妊娠、绒毛膜羊膜炎、血小板减少性紫癜及严重心、肾、血液系统疾病等。

1.2.2 出血量测量方法

对同一接受剖宫产手术的患者，其失血量采用称重法、目测测量法及血红蛋白对比法进行测量比较。

2操作方法

2.1用称重法进行失血量的估算。

（1） 根据主刀医生的个人习惯以及具体手术的要求，选择使用干纱

布或湿纱布。如果使用的是湿纱布，器械护士采用定量无菌生理盐水浸湿纱布。

（2）详细记录手术中使用的无菌生理盐水以及冲洗的液体量。

（3）手术开始前应由固定的电子称将手术中要使用的纱布稱重并记录于出血记录单。

（4）将被血浸透的血纱布直接放到避污单上，并及时将其称重，

并记录所称重量。计算后的累积量即为病人术中纱布蘸血的出血量。

（5） 换算标准：1g（血重量）=1ml（血体积）

（6）量桶测量留置于弯盘内的血液

（7）测量吸引器中血和羊水混合液中的血量： 记录分娩过程中羊水和血的混合液总量（吸引器中事先放入肝素12500U抗凝），测定血液与羊水混合液中红细胞比容的含量，通过如下公式计算出血量：吸引器血量=总混合液×羊水中Hct/Hct术前值吸引器盐水量=吸引器总量-吸引器血量出血量=吸引器血量+血垫血量

2.2目测测量方法 污纱布的吸血量用目测法估计，即一块湿血垫的吸血量是 30ml（外科学），吸引器中的液体减去羊水量估算出血量。

2.3血红蛋白对比法：用经过肝素冲洗的注射器抽取患者静脉血1-2ml，测血气记录Hct值（术前值），手术结束后再抽取静脉血1-2ml，测血气记录Hct值（术后值），根据公式实际出血量=（Hct术前-Hct术后）×体重×7%/Hct术前算出出血量。

3术中所需材料

无菌血垫，无菌纱垫或纱条，电子秤一台，持物钳一把，出血记录单一张，中心吸引器一套，量筒一个，STA-6100术中动态Hct快速测定仪一台。

4.统计学分析

本研究数据资料取中位数进行比较，连续变量以均数±标准差表述，

应用秩和检验或 Fisher's 确切概率法进行分析，单因素分析两组之间的差异。本研究方法采用 SPSS 19.0 分析软件，取 p<0.05 为达到统计学显著性。

结 果

1、三种测量方法与出血量的分析

称重测量组失血量为213±78ml，目测估算量为200±50ml，血

红蛋白对比量为175±64ml。称重法测量出血量显著高于其他两种方法测量出血量。将称重测量组、麻醉估算测量组、血红蛋白对比组分别采用两两比较和非参数检验的方法进行统计学处理。

其中两两比较行卡方检验，三种方法测量的术中失血量之间的差异

达到统计学显著性，（z=7.25、p=0.01）。其中称重法测量的术中失血量显著高于其他两种方法的测量值。而目测估算测量法与血红蛋白对比法之间的差异未达到统计学显著性（ =3.7、p=0.64）

表1 3 种方法测量术中失血量的两两比较

测量方法 出血量 ml z p 2 3

1 目测测量法 200±500.005 0.64

2 称重测量法213±780.013

3 血红蛋白对比法 175±64 7.25 0.01

非参数检验 z=7.25 p=0.01.患者出血量测量的三种方法之间的差异统计学上有显著性。行两两比较可见称重法与麻醉测量法、血红蛋白对比法有统计学显著性，目测测量法与血红蛋白对比法之间的差异未达到统学显著性。

2、出血量影响因素比较

本研究100例产妇中，初产妇为83例， 2次分娩者为15例， 3次为2例。产次≥2次者术中出血量均高于初产妇，两者比较差异有显著意义（P<0. 05）（表2）

本研究100例产妇中，腰硬联合阻滞麻醉182例，硬膜外阻滞麻醉13例，全身麻醉5例，硬膜外阻滞麻醉术中出血量均高于腰硬联合阻滞麻醉，差异有显著意义（P>0. 05）（表2）。

表2剖宫产术出血量比较（ X±s）

项目n 术中出血量（ml）

硬膜外阻滞麻醉 13 211±57

腰硬联合阻滞麻醉 182 203±49

产次

=1 83 201±41

≥2 17 237±54

讨论

国内外有关出血量研究的文献报道显示，剖宫产出血量波动范围很大。1935年，Dieckmann等报道的剖宫产术导致的平均出血量为547mL； 1966年，Brant等[3]报道的为1 068mL； 2005年，Sule等[2]报道的为726mL（400mL～1 500 mL）。2002年南京市围生协作组报道的剖宫产术导致的平均出血量为528mL（150 mL～3 690mL）[5]； 2004年，盖

明英等[6]报道剖宫产术中出血量为358.34mL。造成上述结果差异的原因，一方面是缩宫素用药方案不同，有的为缩宫素宫体注射20U+静脉滴注20U，有的为宫体注射10 U+静脉滴注20 U；另一方面是疾病资料构成不同，有的研究尽量选择正常孕产妇评价剖宫产术导致的出血量差异，有的则在整体疾病构成基础上评价剖宫产术导致的出血量差异。此外，对剖宫产术导致的出血量的研究方法也存在差异，如有的研究为回顾性研究，有的为前瞻性研究。

剖宫产手术出血量的评估，目前主要还是依靠临床医师的临床经验对出血做大致估算，或者麻醉医师通过对吸引器液体量减去吸水量，加上沾血血垫量对出血做大致评估。临床比较精确测量出血量常用称重法、比色法或用沙利氏比色剂测量。称重测量出血量实施起来比较繁琐，与目前医院手术病人多，医疗资源相对不足等因素相冲突。所以大都采用临床估算的办法计算出血量，其后果是可能导致术中应对大出血处理不及时，而不利于患者术后恢复，增加术后并发症的发生率其次也不利于患者术后计算液体量的出入量，可能影响术后患者留院时间。

本研究显示，麻醉方式亦对剖宫产出血量有影响，腰硬联合阻滞麻醉麻醉术剖宫产出血量少于硬膜外麻醉麻醉，但差异无显著意义，全身麻醉由于使用的吸入麻醉药具有松弛子宫作用，可导致产后出血量增多。硬膜外阻滞麻醉，可使术中血压控制相对低，术野出血量减少。

本研究中，采用称重法测量的失血量明显高于麻醉估算法和血红蛋白对比法，有文献报道，称重法测量出血量约为目测估算法的 1 倍。[7]本研究结果与文献报道相符。目测估算法所测得的失血量少于术中实际失血量，可能带来的后果是术中应对大出血处理不及时，不利于患者术后恢复，增加产后大出血的发生率。因此临床上应改进出血量估计方法，做好术前准备、扩容等相关措施。

结论

综上所述，子宫下段剖宫产术中出血量波动范围较大，术中出血量的多少与术者的临床经验、经产妇、疤痕子宫和麻醉方式等相关，术前应充分评估产妇的基本情况，完善术中麻醉管理，避免术中大出血的几率。

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