血管外肺水导向的危重病患者容量管理分析

王见斌 张泽华

摘要：目的：应用血管外肺水（EVLW）对危重患者容量管理进行调整，并且评价其短期临床效果。方法：采集2013年1月-2014年12月，我医院重症医学科（ICU）42例患者的资料，低血压患者22例，低氧患者20例。患者进入ICU超过24小时后进行液体复苏，并监测EVLW，同时记录起始治疗的调整状况，具体的调整内容为液体管理与血管活性药物应用。结果：EVLW监测后，调整了25例患者的起始治疗方案。调整的容量管理高于未调整，同时，限制液体复苏和利尿剂的容量管理高于扩容和限制液体复苏，但在24小时后，限制液体复苏和利尿剂的液体平衡低于扩容和限制液体复苏。25例患者在调整起始治疗方案后，其治疗效果十分显著，低血压与低氧血症均得到了明显的改善。结论：危重病患者的容量管理联合应用了EVLW，对患者的容量管理进行了调整，指导了液体复苏，使低血压与低氧血症的治疗效果更加显著。

关键词：血管外肺水；危重病患者；容量管理

危重病患者在血流动力学改变后，容量过高则会造成肺水肿，而容量不足则会制约重要器官作用的发挥，器官功能衰竭的问题随之产生，同时也会造成重症患者的心功能损害。为了保证重病患者循环血量的充足及其器官功能的完好，要采取液体复苏的方法。目前，在临床中容量状态指标为中心静脉压（CVP），但该指标受诸多因素的影响，如：心室顺应性、机械通气、自主呼吸等，此时患者的容量状态难以得到准确的判断。因此，要调整容量管理，以此防止血管外肺水的增加，避免肺水肿的加重，进而重症患者的生存几率将有所提高。危重病患者的容量管理调整是实现有效复苏的重要保障，它解决了重症患者血流动力学管理的问题。现阶段，PICCO是最为先进的监测手段，其实时监测为EVLW，对重症患者血流动力学实现了全面的监测，并且对容量管理展开了指导。通过对血流动力学的观察与EVLW变化的掌握，对治疗方案进行了调整，保证了临床判断的准确性，同时利于改善重症患者的治疗，因此，本文研究血管外肺水导向的危重病患者容量管理是必要的，不仅评价了应用EVLW监测的临床效果，还对重症患者的容量管理进行了综合的调整。

1资料及方法

1.1一般资料

42例患者均需要进行液体复苏监测，男性22例，女性20例，平均年龄（54±15）岁，其中20例为低氧患者，22例为低血压患者，同时，6例低血压患者还有低氧血症。早期液体复苏依据临床指标监测未发现容量不足表现，但患者具有低血压与低氧血症[1]。

1.2方法

42例研究患者均进行了机械通气与EVLW监测。此后59%患者进行调整容量管理，其中22例低血压患者调整了12例，20例低氧患者调整了13例，容量管理调整的方案主要是限制液体与利尿剂的应用。

判断液体复苏与血管活性药物的方案，监测EVLW，调整起始治疗方案，具体情况如下：

第一种，低氧。EVLW≤8mL/kg，起始治疗方案持续应用；EVLW≥9mL/kg，补液减慢或者使液体保护负平衡，主要是使用利尿剂；EVLW>14mL/kg，并且循环保持稳定，液体负平衡要超过1500mL，如果液体负平衡后出现循环恶化的问题，增加血管活性药物剂量。

第二种，低血压。EVLW≤8mL/kg，补液扩容500mL，如果血压仍偏低，使用去甲肾上腺素，在其停用或者减量后，再考虑补液扩容；EVLW保持在9-14mL/kg之间，对去甲肾上腺素进行使用或者增加其用量，去甲肾上腺素达到1ug/（kg·min），展开液体复苏；EVLW>15mL/kg，对去甲肾上素进行应用或者增加其用量，当去甲肾上腺素达到1.5ug/（kg·min）时，展开液体复苏[2]。

液体复苏方案的调整主要有扩容补液、限制补液与利尿剂的应用，血管活性药物应用方案的调整主要有血管活性药物剂量的应用、增加、降低与停用。在实际治疗过程中，如果调整后，患者的病情未好转，主治医师则要对治疗方案进行改进。

1.3疗效判定

调整起始治疗后，在12小时内，低血压有所逆转，其增加了30%，此时的治疗调整效果较为显著。

1.4 统计学处理

数据资料以SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（X±s）表示，若组间比较采用非参数检验或F检验，计数资料以数（n）与率（%）表示，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

22例低血压患者调整了12例，扩容的为5例、限制液体的为4例，限制液体和利尿剂的为3例；20例低氧患者调整了13例，扩容的为1例，限制液体的为3例，限制液体和利尿剂的为9例。

起始治疗调整的患者EVLW高于未调整患者，差异具有统计学意义（P<0.05），未调整者与调整者的CVP、GEDI水平差异无统计学意义（P>0.05），如表1所示。

表 1 起始治疗未调整与调整EVLW的情况

擴容者、限制液体、限制液体和利尿剂EVLW、24小时液体平衡负荷差异具有统计学意义（P<0.05）；扩容者、限制液体、限制液体和利尿剂CVP、GEDI负荷差异无统计学意义（P>0.05），如表2所示。

表 2 容量管理调整EVLW的情况

25例患者在调整起始治疗方案后，低血压与低氧的情况均得到了明显的改善，其中5例低血压与低氧患者不仅调整了容量管理，还调整了血管活性药物应用；8例限制液体患者中有6例调整治疗效果良好；10例限制液体和利尿剂患者中8例调整治疗效果显著；7例扩容患者中5例调整治疗效果明显[3]。

3讨论

EVLW是指血管外所分布的液体，与正常值相比，超过2倍时，便会造成气体弥撒，进而影响肺功能，随之会出现肺水肿。肺水肿会使危重病患者出现急性呼吸衰竭，它作为并发症，会造成患者的低血压与低氧，此时，患者要进行ICU治疗。同时，肺水肿也会增加肺血管的通透性，使其渗出进一步增多，肺水肿的EVLW相对较高，而高值的EVLW，制约着患者的预后。危重病患者预后效果判定的重要依据便是EVLW，因此，对EVLW监测是必要的[4]。

通常情况下，危重病患者通过液体复苏或者血管活性药物的应用，使灌注压得到了提升，维持了组织灌注。但在临床中，容量状态指标受不同因素的制约，如：心室顺应性、机械通气与自主呼吸等，使得容量状态的判断难以得到保证。容量状态指标的低敏感性，直接影响着液体复苏，而不适合的液体复苏，则会造成EVLW的增加，肺水肿的加重及组织水肿等，进而肺功能将进一步恶化，同时机械通气的时间也将有所延长。

肺水清除受液体负平衡的影响，通过相关研究表明，液體正负平衡和EVLW有着一定的联系，液体负平衡时，EVLW逐渐下降，患者生存率有所提高；液体正平衡时，患者预后相对较差。如果存在容量反应性，可以利用扩容补液，也可以使用血管活性药物，以此保持循环，进而组织灌注得到了可靠的保证。在循环得以稳定时，液体负平衡不仅减少了机械通气时间与ICU住院时间，还提高了生存率。

本文研究过程中对起始治疗方案进行了调整，具体为限制液体与利尿剂的使用，在液体负平衡状态下，危重病患者治疗效果得到改善。因此，在复苏阶段的治疗方案调整要借助EVLW监测。通过监测EVLW，59%的危重病患者治疗方案得到了调整，容量管理调整后，液体保持着负平衡，患者的治疗效果显著。但本文研究仍存在不足，主要是采集的病例不足，同时危重病患者的预后受诸多因素的影响，预后较差[5]。

综上所述，监测EVLW实现了对危重病患者容量管理的调整，使患者的临床治疗效果更加显著，同时保证了血流动力学的稳定，使患者的康复时间有所缩短。

参考文献：

[1]刘亚晶.PICCO指导的食管癌术后ARDS患者容量管理[D].河北医科大学，2010.

[2]骆勇，贾文钗，王征等.血管外肺水指数和胸腔内血容积指数在严重肺部感染合并感染性休克患者液体管理中的意义[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2013，04：344-348.

[3]韩凤英，杨洪莉，张惠明等.血管外肺水的临床研究[J]. 中国现代药物应用，2012，22：37-38.

[4]Graig T R，Duffy M J，Shyamsundar M，et al.Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predicator of intensive care unit mortality in patients with acute lung injury[J]. Crit Care Med，2010，38：114.

[5]Mallat J，Pepy F ，Lemyze M，et al.Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predicator of intensive care unit mortality in septic shock patients[J]. J Crit Care，2012，27：376.