1例瘢痕子宫中期妊娠引产大出血的抢救及护理

李菜芬

【摘 要】目的：探讨瘢痕子宫中期妊娠引產导致的大出血的抢救和护理措施。方法：我科2015年2月2日收治1例瘢痕子宫中期妊娠患者，要求引产，死胎娩出后，子宫收缩乏力， 胎盘与子宫壁粘连严重不能自行剥离娩出导致引产后大出血，经及时抢救出血很快得到控制，对于子宫收缩乏力引起的产后大出血最迅速有效的方法是尽快应用宫缩剂加强宫缩，立即将胎盘、胎膜取出，护理重点是严密观察患者的生命体征情况，子宫收缩及阴道流血的情况，快速补充血容量纠正休克，抗感染治疗。结果：该患者由于及时发现子宫收缩乏力，胎盘与子宫壁粘连严重不能自行剥离娩出立即给予宫缩剂加强宫缩，行钳刮术取出胎盘、胎膜，出血很快得到控制，挽救了患者生命。结论：对于瘢痕子宫产后未恢复再次妊娠的产妇，引产时要严密观察子宫收缩情况，胎盘、胎膜剥离情况，当死胎娩出后，子宫收缩乏力，胎盘、胎膜不能自行剥离，阴道出血增多时，要及时处理，以免造成严重的后果。

【关键词】瘢痕子宫；引产大出血；抢救及护理

胎儿娩出后24小时内出血量超过500毫升者为产后出血。产后出血是分娩的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位。短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺脑垂体功能减退——席汉综合征。因此应特别重视产后出血的防治与护理工作，以降低产后出血的发生及孕妇死亡率。我科2015年2月2日收治的1例瘢痕子宫中期妊娠引产大出血的产妇，现将其抢救及护理总结如下。

1 病历资料

女，29岁，于2015年2月2日因妊娠15周要求终止妊娠收入住院。产妇4年前足月顺产1女婴，7个月前足月剖宫产1男婴，3天前感腹部膨隆来就诊，B超提示宫内妊娠15周+，胎盘前置状态，要求引产，住院行口服“米非司酮”+羊膜腔穿刺引产术。羊膜腔穿刺引产术后16小时出现腹痛阵痛，伴少量阴道流血，有规律宫缩，间隔4～5分钟，持续15～20秒，强度中。29小时后胎膜自破，羊水清亮，查宫口未开，宫缩逐渐减弱，34小时后无宫缩，无阴道流血。44小时后自行排除一死胎，子宫收缩乏力，阴道出血增多，胎盘，胎膜与子宫壁粘连严重，立即给予促子宫收缩治疗，同时行钳刮术。产妇引产出血1000毫升，经过抢救治疗后5天治愈出院。

2 抢救及护理

2.1 死胎娩出胎盘不剥离阴道出血突然增多，子宫收缩乏力，遵医嘱立即给予肌肉注射“卡前列素氨丁三醇注射液”2500ug促进子宫收缩，协助医生行钳刮术，刮出胎盘，胎膜约100克。按摩子宫底，刺激子宫收缩，从而使子宫壁血窦闭合。方法是：一手的拇指在子宫前壁，其余四指在后壁，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，以免影响子宫收缩，达到止血目的，按摩子宫应均匀而有节律。按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保存收缩状态为止，按摩时配合使用宫缩剂。密切观察子宫收缩情况，准确测量阴道流血量，宫底的高度。子宫收缩乏力引起的出血常为阵发性出血，色暗红伴有血块，在短时间内大量出血产妇迅速出现急性失血性休克症状。小量持续不断的出血，当失血量达到使机体不能再代偿时，会出现口渴、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸促迫、出冷汗、面色苍白以及脉细弱血压下降等休克征象，故对小量持续出血不可忽视。

2.2 迅速用留置针建立2条静脉通道，补充血容量，积极止血，一条静脉通道持续给予0.9%生理盐水250ml+缩宫素20单位静脉滴入促进子宫收缩，另一条静脉通道给予“乳酸钠林格注射液1000ml”快速静脉滴入补充血容量。根据产妇出血量，尿量，正确掌握静脉输液的速度，快速补液的同时，要注意产妇的自觉症状，以免补液过多、过快，短时间内输入大量的液体导致急性肺水肿。

2.3 心电监护持续监测心率、血氧饱和度的变化，15分钟监测血压1次，密切观察产妇表情、面色、口唇及四肢末梢循环等生命体征的变化。

2.4 保持呼吸道通畅。采用双鼻导管给予高流量吸氧，流量为4～6L/分，吸氧过程应密切观察吸氧的效果如面色、口唇、指甲是否转红润，呼吸是否恢复通畅。因短时间内失血过多，流经肺的血量减少，吸氧可加大肺泡及血液的氧化作用，使机体缺氧得以改善。

2.5 协助医生边抢救边查明出血原因，及时、有效地止血，立即抽血送血库交叉配血，做好各种检查及术前准备。

2.6 取休克体位。将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血及改善脑流血。

2.7 做好心理护理，产妇对出血存在恐慌心理，应在做好抢救及护理工作的同时，安慰病人，做好解释工作，对病人细心、热情，解除其紧张心理，保持镇静，积极配合医生、护士进行诊治。

2.8 健康教育。该产妇在哺乳期，引产后还需继续哺乳，教会产妇乳房护理方法，指导产妇注意产褥期间禁止盆浴，禁止性生活，告知产妇剖宫产6个月后可放置宫内节育环避孕，放环前须采取避孕套避孕，剖宫产至少避孕3年，尽量避免再次妊娠。

3 讨论

产后大出血多发生于分娩期，与难产手术，滥用宫缩剂，妊娠子宫外伤及子宫手术疤痕愈合不良，胎盘前置状态等因素有关。该患者产后出血发生于瘢痕子宫中孕利凡诺尔引产过程中[1]。分析其原因：该患者7个月前臀位行剖宫产，各组织器官包括子宫都未恢复到孕前的状态。剖宫产手术后仅2个月再次妊娠，子宫切口愈合不良，死胎娩出后，子宫肌纤维收缩和缩复差不能使胎盘剥离，胎盘，胎膜与子宫壁粘莲，造成子宫收缩乏力，导致大出血。值得一提的是该产妇行剖宫产后仅2个月再次妊娠，感腹部膨隆才来就诊，B超提示宫内妊娠15周+，她认为哺乳期间未来月经不会怀孕。因此做好产妇出院指导及计划生育工作是非常重要的。

参考文献

[1]鲁奇志.综合措施预防瘢痕子宫中期孕产子宫破裂36例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（28）：6884-6885.

[2]周郅隆.高危妊娠的监护与处理[M].第一版.上海：上海科技教育出版社，1999：269-270.

[3]胡建玲.李海燕.清远市1995-1998年孕产妇死亡分析[J].中国初级卫生保健，2000.14增刊：124-125.