35例上消化道出血引发急性痛风性关节炎的诊治思考

张琳英

【关键词】上消化道出血；急性痛风性关节炎

在临床工作中常遇到患者因消化道出血就诊，以抑酸、止血和维持循环血量等治疗，临床发现部分患者在治疗过程中出现关节红肿热痛、活动受限、血尿酸升高、CRP升高等痛风急发的表现。痛风性关节炎的药物治疗多以激素、非甾体类抗炎药为主，这些药物会影响凝血功能及损害胃肠粘膜而加重消化道出血，故患者上消化道出血同时伴有痛风性关节炎的发作时，二者治疗存在矛盾[1]，给临床工作带来一定困难，本文回顾我科自2012年1月-2015年5月因消化道出血合并急性痛风性关节炎病例35例，总结其治疗体会及可能发病原因，提前预防，旨在对临床工作有所帮助。

1、资料与方法

1.1病例资料

自2012年1月-2015年5月我科因消化道出血合并急性痛风性关节炎入选病例35例，男性33例，女性2例，年龄40-75岁，平均年龄51岁，典型症状有呕血和（或）黑便，门诊以上消化道出血收住院，经胃镜检查明确胃溃疡10例，十二指肠溃疡15例，复合溃疡9例，出血糜烂性胃炎1例；患者既往有痛风病史。所有患者均符合上消化道出血【2】和1997年美国风湿病学会的诊断标准【3】。

1.2治疗措施

入院后35例病患均给予质子泵抑制剂（PPI）抑酸、止血、保护粘膜治疗，必要时输血改善贫血。因患者消化道出血禁食，其中16例患者治疗中使用了氨基酸，35例患者使用葡萄糖、8例患者治疗中使用了脂肪乳补充能量、有28例患者因出血量大明显贫血予输悬浮红细胞治疗，且开放饮食后仅强调低温流质饮食。

1.3、结果

此35例患者平均入院治疗3-7日后开始出现关节肿痛，局部发红，活动受限，发热，体温38-40℃，尿酸升高，CRP 升高，且胸片、尿常规、超声等检查排外其它感染病灶，均出现痛风急性发作。

2、讨论

上消化道出血治疗中极易出现痛风急性发作，具体原因不十分清楚，总结此35例病患其痛风急发的原因可能与以下相关：（1）上消化道出血病患一般入院后予禁食或少量低温流质饮食，在治疗过程中则需补充每日所需能量，可能会给患者葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、等补充能量，输入后代谢致嘌呤、尿素含量升高，诱发痛风急发。（2）上消化道出血病患失血性休克，贫血明显则需输血治疗，一般输血成分为少白細胞红细胞悬液，其添加的50ml营养液的主要成分有葡萄糖、腺嘌呤、枸橼酸钠等，反复输血直接使腺嘌呤和酸性物质进入体内，诱发痛风急发【4】。（3）另治疗上消化道出血中还用PPI制剂抑制胃酸，质子泵抑制剂（PPI）对肾小管h-k-ATP酶产生抑制作用，从而使肾小管酸碱紊乱，导致尿酸排泄减少，形成高尿酸血症，诱发痛风，吴雄健等均有报道【5】。（4）因患者活动性出血多数存在入量不足，尿量减少，致尿酸排出减少。（5）消化道出血后，血液残留于肠道，血红蛋白分解产物被重吸收，产生的尿酸增加。总结以上，上消化道出血患者痛风急性发作可能与输血、使用PPI制剂、直接补充嘌呤含量，尿酸排泄减少，分别从不同的途径及机制使患者在短期内血尿酸升高，诱发痛风。

3、预防

对于上消化道合并痛风的患者，我们可以从如下几点注意，尽量避免痛风急性发作。（1）消化道出血的病患注意补液要足，严格记出入量，心功能好的患者强调24小时排尿在2500ml以上，尽量避免输入氨基酸、脂肪乳、蛋白质等致产嘌呤、尿素的营养物质。（2）对于可进食的患者，无论是否为痛风急性发作，均严格遵照痛风急性发作的饮食限制要求。（3）需输血的患者最好选择洗涤红细胞为宜【4】。（4）在PPI使用期间应注意复查尿酸，必要时可依病情停药或换用H2-R阻滞剂【4】。（5）保持大便通畅，尤其注意便秘患者肠道积存血应尽早排出。

总之，急性上消化道出血病患出现痛风急发时治疗十分棘手、矛盾，平素我们遇到此类病患时应注意预防，尽量减少急性上消化道出血治疗间痛风急性发作。

参考文献：

[1]赵建秋等.上消化道出血期间痛风急性发作186例诊治体会.中华全科医师杂志，2014，13（6）：483-484

[2]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2009：1951-1955

[3]中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15：410-413

[4]张剑勇.上消化道出血引发急性痛风性关节炎1例及思考.风湿病与关节炎[J].2014，13（11）：45-46

[5]吴雄健，刘洪荣，谢军.奥美拉唑致急性痛风1例[J].中国药学杂志，2012，47（4）：315