高原地区藏族人群高血压病的研究近况

杜 薇 周 瑶 吴 勇

【摘 要】高血压是心血管疾病的主要危险因素。高血压导致的病死率占全球病死率的1/3。随着社会的发展和生活方式的改变，高血压的患病率呈不断上升趋势。高血压的发病率具有地域差异，高原地区发病率高于平原地区，沿海高于内地。对西藏患者外出就诊疾病谱的调查发现，高血压及相关疾病构成了西藏患者就诊的主要原因。本研究通过检索近十年对高原地区藏族高血压的研究报道，对高原地区藏族高血压的主要特点和发生机制作一综述。

【关键词】高原藏族；高血压；研究进展

高血压是心血管疾病的主要危险因素，也是全球疾病负担的主要因素，全球病死率的1/3都归因于高血压。在高原藏族地区，由于长期处于低氧环境，机体会发生红细胞增多、血管数量和血容量增加以及血管收缩增强等适应性改变，而这些被认为是高原藏族人群更容易罹患高血压及心血管疾病的主要原因。目前数据显示，高原地区高血压的发病率高于平原地区，而高原藏族患者的高血压也具有不同于平原汉族高血压的一些特点，主要表现为发病率，知晓率，控制率，危险因素和发生机制等方面。

1.高原藏族高血压的流行病学

目前在高原地区藏族世居人群的研究中报道的高血压发病率为23%-56%[1]，总体来说高原地区发病率高于平原地区，但仍有地区差异。而高原地区藏族世居人群对高血压的知晓率，治疗率和控制率都明显低于平原汉族地区。综合所有对高血压知晓率，治疗率及控制率的报道结果，西藏拉萨市居民对高血压具有最高的知晓率（70%），治疗率（59%）和控制率（31.8%）[2]，而西藏羊八井镇（海拔4300m）居民则具有最低的知晓率（19%），治疗率（2.6%）和控制率（<0.3%）[3]。农村地区显示出比城市地区更低的高血压知晓率，治疗率和控制率，这可能与医疗卫生条件和健康教育水平有关。

2.高原藏族高血压病的危险因素

据统计，世居藏族居民的平均寿命为67岁，比内陆地区平均少8岁。虽然医疗卫生条件和生活条件可能对缩短的平均寿命有一定影响，但是目前研究尚不能确定影响高原藏族居民寿命的主要因素。而西藏地区高血压的发病率明显高于其他地区（即使是其他高海拔地区），这使得与之相关的其他并发症（如：中风，急性冠脉综合征等）的发生率也明显升高。因此，西藏居民更容易罹患高血压病的原因除了高原缺氧环境以外，还有很多其他因素。

2.1 性别和年龄

目前研究认为，随着年龄的递增，高原地区藏族高血压的发病率逐渐升高，年龄与高血压患病率呈正相关，且60岁以上老年人单纯收缩期高血压患病率明显增加[4，5]。多项研究结果显示，高原藏族高血压的患病率男性明显高于女性[4，6，7]。

2.2 生活方式

由于藏族居民饮食的特殊性，他们平均每日盐的摄入量明显高于其他地区。这被认为是导致高原藏族人民罹患高血压的另一重要因素[8]。在对拉萨1370名藏族群众高血压患病情况及影响因素的Logistic回归分析中发现：吸烟时间、每日饮用酥油茶量和每月食用油脂量为高血压的危险因素[6]，通过减少钠盐摄入、参加有规律的有氧运动、戒烟限酒等生活方式的改变，能够显著降低血压计心血管事件的发生[9]。

2.3 代谢性疾病

多项对高原地区藏族居民高血壓危险因素的单因素和多因素分析结果显示，肥胖会显著增加高原藏族高血压的发病率[7，10]，这可能与脂肪沉积导致交感神经系统激活，胰岛素抵抗和脂肪因子分泌紊乱相关。另外，调查显示：高胆固醇血症，糖尿病，高尿酸血症患者高血压的发病率更高[4]。以上代谢异常通常同时存在，一方面增加高原藏族居民罹患高血压的风险，另一方面也受高血压的影响增加心血管事件的发生率。

2.4 海拔

目前研究认为导致高原藏族地区高血压发病率增加的主要原因可能与高海拔有关。最近一项对8个关于海拔与西藏高血压发病率关系的横断面研究的综述结果显示，海拔与高血压的发病率明显相关，海拔每增加100米，高血压的发病率会增加2%[1]。但目前关于高海拔暴露引起血压变化的机制存在争议。一些研究者认为高海拔升高血压是由于交感神经兴奋，另一些人认为暴露于高海拔最初能引起血压升高，但经过一段时间适应后，血压会下降至正常甚至低于平原地区血压。

3.高原藏族高血压病的发生机制

3.1 遗传学机制

原发性高血压是环境与遗传因素共同作用的结果。高原低氧环境可以引起藏族人群血压产生是适应性改变。但是，在藏族人群中，原发性高血压患者的一级亲属受累率为43.3%[11]，遗传因素对原发性高血压的贡献由此可见一斑。目前对高原藏族人群原发性高血压的遗传学研究主要集中在肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统。研究结果表明：血管紧张素原（AGT）基因，血管紧张素转换酶（ACE）基因，载脂蛋白E（ApoE）基因，AT1R基因，脂酰辅酶A胆固醇酰基转移酶（ACAT-2）基因重复多态性与藏族原发性高血压的易感性密切相关[12-14]。通过提取藏族高血压患者血液中的DNA并进行基因检测发现，藏族高血压患者ApoE基因构成比与正常对照组患者明显不同，等位基因E4的基因频率明显高于对照组，而E2的基因频率则明显低于对照组。AGT基因3-端（GT）重复序列在10种等位基因的分布频率明显升高。AT1R基因最常见的等位基因A1166C的多态性是藏族男性原发性高血压的遗传易感因子[15]，AT1R基因3-端CA重复序列多态性也与原发性高血压相关，而A8等位基因是藏族原发性高血压重要的遗传标志[16]。而且以上基因多态性多具有民族差异性表现。高血压患者ACAT-2基因-734T/C位点多态性CC、CT、TT基因型分布及C和T等位基因频率与正常患者相比存在明显变异。目前研究提示，高原藏族原发性高血压的发生与遗传因素密切相关。

3.2 分子学机制

原发性高血压患者体内存在氧自由基的代谢障碍。受高原特殊的低氧低气压，强紫外线等恶劣气候的影响，长期居住高原的藏族人群体内的氧自由基水平也发生着相应的变化。因此，目前研究认为，氧化应激反应参与了高原藏族人群高血压的发生。王雄伟[17]等通过高原藏族原发性高血压患者体内氧自由基水平的研究发现，高血压患者血清T-SOD活力，T-AOC水平均显著降低，而MDA水平则明显升高，存在明显抗氧化能力减弱，引发脂质过氧化物损伤。在高原环境下，人体出现一系列的代偿性变化，主要表现为交感神经兴奋，肾上腺皮质激素分泌增加，引起心率加快和血压升高，高原特殊环境引起人群体内血管活性物质的分泌，从而增加高血压的发生。研究发现，高海拔地区高血压患者血清髓过氧化物酶（MPO）水平、脑利纳钛（BNP）、肾上腺髓质素（ADM）水平都明显高于正常患者，且其水平随着海拔的升高而升高，而血降钙素基因相关肽（CGRP）含量则明显降低[18]，但藏族CGRP水平却高于汉族，这可能是藏族人群增加其高原适应性的机制之一。另外，血管活性物质一氧化氮（NO）分泌减少，前列环素2（PGI2）减少，内皮素（ET）分泌增多，内皮依赖性血管相关活性因子以及其介导的离子通道的异常也被证实直接参与高原环境下血管高压的发生[19]。

综上，目前高原藏族人群的原发性高血压存在“一高三低”的特点，即发病率高，知晓率低、治疗率低、控制率低。通过改变生活方式，普及健康教育可以有效地提高高血压病的知晓率、治疗率和控制率。近年来，随着基因组学研究的深入，对高原藏族人群高血压的发病机制的研究，在基因水平上已经取得了一些建设性的结果。但是，目前所开展的研究总体来说研究方法单一，文献报道质量不高，样本量小，且研究结果不稳定。因此，在今后关于高原藏族原发性高血压的遗传机制方面还需要多中心，大样本的研究做更深入的探索。

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