中西医结合治疗血β—HCG>10000mIU/ml宫外孕1例

李家龙1 杨妮娜1 沈培花2

宫外孕是妇科常见急腹症之一，一旦破裂发生失血性休克会危及生命。近年来该病趋于年轻化，特别是有生育要求患者明显增加，使得药物保守治疗显得越来越重要。近年来，宫外孕发生率逐年上升，对育龄妇女身心造成严重损害，但随着育龄妇女自我保健意识及医生对宫外孕重视程度的共同提高、先进检测技术的应用（如 β-HCG的测定，高分辨率B超的应用等）使宫外孕得以早期诊断，为其早期治疗创造了条件，早期治疗中要求保守治疗的日趋增多，而且在既往认为不宜行宫外孕保守治疗的患者中亦有相当比例要求保守治疗，因此我们在临床工作中适当放宽了宫外孕保守治疗的指征，并且针对不同适应症采取不同治疗方案，取得了满意疗效.中西医结合保守治疗宫外孕效果良好，现报告中西医结合成功治疗血β-HCG>10000mIU/ml宫外孕一例。

患者赵××，女，43岁，住院号1402225，初诊日期2014年2月4日，因“阴道不规则流血39天，下腹胀痛6天”来我院就诊。患者平素月经3/25-26天，量中等，无痛经。于2013年12月26日出现阴道流血，量少于月经量，色暗红，持续2天后停止，自止4天左右再次出现阴道少量流血1次。无腹痛腹胀，无恶心呕吐，患者未在意。于2014年1月30日无诱因出现下腹部胀痛，影响活动，休息后胀痛逐渐减轻，呈不规律性，持续至今，今日小便时见阴道再次少量流血，遂来我院。行B超检查示：1.左附件区占位，约3.3×3.3cm，2.盆腔积液0.9cm，3.子宫肌瘤（多发），血β-HCG示>10000mIU/ml，门诊以“异位妊娠”收入院。患者于1996年因“宫外孕”在市人民医院行“右侧输卵管切除术”，有输血史，2002年因“宫外孕”行保守治疗。妇科检查：外阴发育正常，陰道畅，见暗红色血迹，宫颈光滑，举痛轻，子宫偏大，质韧，轻压痛，活动度一般，左侧附件区轻压痛，增厚，包块触诊不清，右附件区未及明显异常。

入院后完善各项检查，综合考虑建议患者行手术治疗。因患者坚持保守治疗，遂在严密观察下予以米非司酮片25mg po bid，注射用甲氨喋呤70mg im st，同时配合中药活血杀胚、散结消癥，以殒胚消癥汤加味：当归30g川芎20g赤芍20g川牛膝30g天花粉24g肉桂5g（后下）穿山甲6g（分冲）三棱10g莪术10g黄芪30g蜈蚣2条（装胶囊）川断30g骨碎补30g三七粉5g（分冲）炒白芍20g

治疗过程中多次复查B超与血β-HCG，最终经3次注射甲氨喋呤及调整中药，于2014年3月9血β-HCG降至12.25mIU/ml，B超示左附件区占位缩小至1.3×1.2cm后出院。

据以往文献报道，宫外孕病人一旦确诊，手术治疗为第一选择。保守治疗则要求符合以下条件[1]：①无药物治疗的禁忌证（肝肾功功能正常，无血液系统疾病）；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-HCG﹤2000mIU/ml；⑤无明显内出血。此例患者β-HCG明显升高，并有腹痛等表现，具备临床手术指征。因为患者强烈要求保守治疗，所以在在住院密切观察下加用中药进行保守治疗。最后保守治疗成功，除了患者坚持、大夫用心、方案得当外，应用中药亦是非常重要的因素。上方中当归、黄芪益气补血，扶助正气，可增强免疫力，调节胃肠功能，减少甲氨喋呤和米非司酮对人体的毒副作用；川牛膝、赤白芍、当归养血活血、化瘀散结、行气止痛，具有改善局部血液循环的作用，可促进坏死胚胎及凝血块的吸收和输卵管的通畅，预防局部组织的粘连；天花粉、蜈蚣能使胎盘绒毛膜滋养细胞变性、坏死，使HCG 和孕酮下降不能继续妊娠，从而引起流产；三棱、莪术、穿山甲破血消癥、通经散结。诸药合用，可杀死胚胎，促进盆腔内血液及包块的吸收，使输卵管的功能尽早恢复，避免了因手术操作引起或加重盆腔粘连，以及由此引起的继发性不孕或再次宫外孕的风险。

3 讨论

宫外孕是一种危险的妇科急腹症，必须对之高度警惕。一旦出现停经、腹痛并伴有阴道出血现象时，应立即去医院检查确诊，并进行及时抢救，以减少或防出血，避免因出血过多而发生严重后果。传统治疗宫外孕的方法是以手术治疗为主，在没有更先进的治疗方法的条件下，患者不得不接受手术治疗带来的副作用：创伤大，出血多。近年来，B超的广泛应用、对宫外孕的早期发现及β-HCG的测定，为宫外孕的保守治疗提供了先决条件。目前，药物保守治疗宫外孕的理论依据就是除掉不正常存在的异位的胚胎细胞和营养细胞。宫外孕能采用中西医结合的保守方法治疗宫外孕的前提是未破裂之前，这时用此方法治疗可以消去手术治疗带来的副作用，而且相当彻底，对患者的生育能力没有任何影响。近年，中西医结合保守治疗宫外孕取得重大突破，传统中医认为异位妊娠为“少腹血瘀”的实证，治疗应当以血化瘀、消炎通络为主，具体治疗须根据病因、病情轻重和血瘀证之虚实，而结合补气、养血、行气、温经、凉血、破瘀消积进行。

四氢叶酸是在体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶，而对照组采用的甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，导致DNA的生物合成受到抑制，且甲氨蝶呤可抑制营养细胞生长，从而异位胚胎得不到营养而停止成长。具有甾体结构的米非司酮为第一个孕酮受体拮抗药，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄酮体强5倍，从而有较强的抗孕酮作用，是妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性，内源性的前列腺素释放，使黄体生成素（LH）下降，黄体溶解，从而使以来黄体发育的胚囊坏死产生流产。对照组的杀胚作用显著，但是药物带来的副作用也是明显的，比如出现恶心、呕吐等消化系统不良反应。传统中医将宫外孕化为“癓瘕”范畴，多为气滞血瘀之证，治疗应当以血化瘀为主。因此，治疗组采用中西医结合治疗，不仅缓解了西药带来的消化系统不良反应，而且还能舒张血管，增加血流量，促进淤血消散、血肿块的吸收，保持输卵管畅通，对患者生育功能没有任何影响。到目前为止，宫外孕的中西医结合保守治疗的技术还不是很成熟，对患者要因地制宜，不能一概而论，而且要在出现紧急情况时能确保立刻进行手术治疗。

综上所述，中药殒胚消癥汤方配合甲氨喋呤和米非司酮保守治疗宫外孕，可提高治愈率，缩短包块消失时间，促进输卵管功能的恢复，明显降低了药物的毒副反应，且可缩短住院时间，节省医疗费用，值得进一步在临床应用。

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